Journal des débats (Hansard) of the Committee on Social Affairs

(Onze heures huit minutes)

Le Président (M. Copeman): À l'ordre, s'il vous plaît! Un peu de problème de feed-back qui dure encore. On va suspendre quelques instants, je crois.

(Suspension de la séance à 11 h 9)

Le Président (M. Copeman): Alors, excusez-moi pour des petits problèmes techniques, chers collègues, qui étaient, en fin de compte, la responsabilité de la présidence.

Ayant constaté le quorum, je déclare ouverte cette séance de la Commission des affaires sociales. Nous sommes réunis afin de poursuivre la consultation générale et les auditions publiques sur le document concernant les services de santé intitulé Garantir l'accès: un défi d'équité, d'efficience et de qualité.

Mme la secrétaire, est-ce qu'il y a des remplacements?

La Secrétaire: Oui, M. le Président. Alors, Mme L'Écuyer (Pontiac) va être remplacée par Mme Hamel (La Peltrie); M. Bouchard (Vachon), par M. Valois (Joliette); Mme Charest (Rimouski), par Mme Caron (Terrebonne). Voilà.

Le Président (M. Copeman): Merci. Je rappelle à tous ceux qui sont présents dans la salle que l'utilisation des téléphones cellulaires est interdite pendant les séances, les travaux de la commission. Je prierais tous ceux qui en font l'usage de bien vouloir les mettre hors tension.

En ce qui concerne notre commission, nous avons une journée relativement courte, aujourd'hui. Évidemment, les parlementaires ont d'autres responsabilités à vaquer ailleurs, mais ici, à la Commission des affaires sociales, nous allons débuter dans quelques instants avec les représentants de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal et terminer le matin avec le Conseil du statut de la femme. On prévoit l'ajournement autour de 13 heures.

Auditions (suite)

Faculté de médecine de l'Université de Montréal

Alors, j'aimerais commencer avec une citation de Voltaire: « L'art de la médecine consiste à amuser le patient alors que la nature guérit la maladie. » Je pourrais vous parler un peu plus de Voltaire après, mais ce n'était pas un grand ami des médecins pour toutes sortes de raisons. Mais il faut juste ne pas se prendre trop au sérieux, je pense, quand on parle de médecine.

Il y a quatre grandes caractéristiques du système de santé au Canada et au Québec: 70 % du financement provient du secteur public; la couverture universelle des soins médicaux et hospitaliers; il y a une absence de copaiement; et les médecins ne peuvent faire partie du système public et d'un système parallèle privé en même temps.

Le fond de la décision Chaoulli, c'est que les patients ont le droit d'avoir accès aux soins de la santé dans un délai raisonnable, et ceci est un peu la raison que... une des raisons pour laquelle la commission se penche sur le problème.

Quelles sont les raisons possibles pour lesquelles nous pourrions souhaiter de développer un système privé plus fort au Québec? Bien, il y en a trois, possibilités: afin d'améliorer l'accès aux soins, afin d'améliorer l'efficacité du système de santé  ?  on en entend beaucoup parler  ?  et afin d'améliorer la qualité des soins. J'aimerais adresser, pour commencer, la question « afin d'améliorer l'accès aux soins » .

Bien, les éléments majeurs du délai d'attente total pour les soins de santé au Québec, en 2005, étaient le résultat d'une pénurie de médecins. Le délai à une visite d'un médecin de famille, si on peut le trouver, n'est pas vraiment très bien documenté. Il y a certaines parties de la province et certains secteurs de villes où c'est extrêmement difficile de trouver un médecin de famille. Si on est capable d'en trouver un et d'avoir un rendez-vous, ensuite le délai du médecin de famille au spécialiste, c'est 9,1 semaines. Le délai du spécialiste au traitement est de 8,7 semaines, donc à peu près la même chose que le délai d'un médecin de famille à un spécialiste. Je vais vous montrer plus tard que le délai du spécialiste au traitement est aussi largement le résultat d'une pénurie d'effectifs dans le système de santé.

Donc, si plus que la moitié du délai ou les deux tiers du délai est un délai pour voir un médecin, il faut former plus de médecins. Et ça a été bien documenté, que le Canada n'est pas particulièrement bien nanti pour le nombre de médecins. En 2003, on a les données de l'étude Fraser qui suggèrent que le Canada est un des pays développés avec le moins grand nombre de médecins pour 1 000 habitants. À droite, vous avez en 2005, et ça, c'est du livre Facts and figures, du Economist, qui vient juste de sortir, 2006; ça suggère que le problème est maintenu au Canada. Mais je peux vous dire que l'augmentation ou... pour résoudre ce problème-là, c'est bien amorcé, et on va voir des résultats très, très bientôt.

Bon. L'accès aux plateformes techniques. On voit ici trois différentes plateformes techniques, et vous voyez qu'on a fait un léger progrès au Québec, pour le délai pour une plateforme technique pour avoir un examen. Je vous adresse au milieu, qui est la résonance magnétique. Pour avoir une résonance magnétique, il y a un délai de 12 semaines. En France, il y a le même nombre d'équipements par habitant qu'au Canada, mais eux autres n'ont pas de listes d'attente. Pourquoi? Parce que leurs appareils fonctionnent 24 heures par jour, et les nôtres fonctionnent huit à 10 heures par jour et pas nécessairement sept jours par semaine. Le problème, c'est un manque de techniciens et d'expertise technique.

Le délai d'accès au traitement varie selon le problème, et il faut cibler certains problèmes. Vous voyez qu'en effet, si on regarde certains problèmes comme radio-oncologie, déjà, le délai est un peu plus long qu'on souhaiterait, mais il est quand même beaucoup moins que si on regarde la chirurgie orthopédique, ou chirurgie plastique, ou ophtalmologie. Le ministère a su bien... ou a cru bien de cibler les secteurs qui ont des longues listes d'attente avec leur garantie. Mais il y a des attentes qui sont non négligeables dans d'autres secteurs aussi.

Mais les délais ne dépendent pas seulement des médecins et des techniciens mais aussi largement d'une pénurie d'autres professionnels de la santé. Il faut en former plus, il faut les retenir au Québec et il faut favoriser un rôle accru en équipes interdisciplinaires intégrées. Par exemple, ce n'est pas toujours nécessaire qu'un médecin fasse un acte qu'il y a bien d'autres gens qui sont souvent mieux formés pour le faire.

La pénurie d'infirmières, le résultat, c'est une fermeture de lits, et on va le voir beaucoup cet été. Où il manque des infirmières, on ferme des lits de soins intensifs, fermetures de salles d'opération  ?  c'est un grand problème  ? fermeture de certains plateaux techniques, par exemple les salles d'hémodynamie, et ainsi de suite. Et la pénurie d'infirmières, c'est un problème à la première ligne aussi.

Il y a aussi une pénurie d'autres professionnels de la santé qui a des effets importants, par exemple les orthophonistes et les ergothérapeutes, juste pour en nommer deux. Le résultat, c'est une perte d'autonomie pour beaucoup de gens, donc ils doivent aller dans des institutions au lieu de demeurer à la maison; baisse de qualité de vie; baisse de productivité. Et donc il y a un problème majeur là.

Donc, l'expansion du système privé, comment est-ce que ça va affecter l'accès au public pour des soins? Bien, le manque de ressources humaines, médicales, infirmières, autres professionnels de la santé et techniciens, c'est le problème principal, le facteur principal limitant l'accès aux soins. Repousser ces ressources précieuses au privé ne fera qu'augmenter le problème du système public.

Le problème du M.D. est en voie de résolution, le problème des autres professionnels demeure un défi qui n'a pas été entièrement relevé. Si les professionnels de la santé passent au privé, qui assurera le soin et la formation des futurs professionnels et techniciens de la santé? Je peux vous dire, dans bien des milieux, le facteur limitant pour prendre plus de gens en formation, c'est qu'on n'a pas de milieu de formation. On sature nos capacités de former les gens. Si on perd de ces professionnels précieux au privé, on va être capables de former encore moins de professionnels.

Et le concept d'un système de santé à deux vitesses est contraire aux valeurs des Québécois. Par contre, l'accès aux soins dans un délai raisonnable est un droit, et le gouvernement aura à investir afin de garantir un succès aux soins dans un délai raisonnable. Et on va en parler un peu plus tard.

n (11 h 20) n

Bon. Deuxième raison possible pour l'expansion d'un système privé, c'est afin d'améliorer l'efficacité du système de santé. Bien, si on regarde... Et j'attire votre attention au pourcentage des soins qui sont... les coûts des soins fournis par le système public. Au Canada, 70 % des coûts des soins de santé est fourni par le système public. Il y a juste deux autres pays qui en ont... où le système public paie moins, c'est les États-Unis et la Suisse. Et, vous allez remarquer, c'est les deux pays où les coûts, le pourcentage du produit intérieur brut... où ça coûte le plus cher: les États-Unis, où il y a le plus bas taux de financement public, et après ça la Suisse. Donc, je pense qu'on a peu à apprendre de ces pays-là comment avoir des services pour nos dollars.

Et ce qui est incontournable pour maintenir cette qualité vraiment, c'est la hiérarchisation des soins  ?  ça veut dire garder des volumes adéquats et des masses critiques dans des milieux  ?  et aussi la complémentarité. Ça voudrait dire, dans un milieu, faire... regrouper certaines procédures dans un milieu pour avoir une masse critique pour maintenir la qualité, alors qu'un autre milieu va prendre un autre mandat pour assurer la qualité. Le volume est très important pour être capable de maintenir la qualité.

Alors, si on regarde les trois raisons pour une expansion du privé, on pourrait dire: pour améliorer l'accès aux soins? Non, le problème, vraiment, c'est les effectifs médicaux, et, si on les enlève du système public, on va juste rempirer ça pour la majorité. Afin d'améliorer l'efficacité du système de santé? Je pense qu'on n'a rien à apprendre des Américains, au moins si on regarde sur le côté financier et objectif. Afin d'améliorer la qualité des soins? Bien, je pense qu'en maintenant des milieux d'excellence et des volumes adéquats on n'a rien à apprendre des Américains non plus.

On va vous donner un peu plus d'information parce que, je pense, on va qualifier ces réponses-là un peu plus, tout à l'heure, avec nos suggestions.

Alors, qu'est-ce que l'Alberta propose? Nous autres, on suggère non à ça. Eux autres proposent l'expansion du système privé dans la soi-disant troisième voie. Eux autres, leurs M.D. pourraient travailler dans un système privé et public en même temps. Je peux vous dire qu'en parlant aux gens de tous les pays où ça se fait ils me disent tous que le résultat, c'est un système à deux vitesses et que ça n'a vraiment pas aidé le système, même, qui a détérioré largement. Donc, nous autres, on ne supporte pas cette approche-là.

M. Breton (Guy): Le travail est déjà bien amorcé au Québec, et je pense qu'il faut le saluer. L'exercice de rationalisation et d'optimisation du système, qui a été concrétisé par la création des CSS qui intègrent les soins de première ligne des CLSC, des CH, des soins de longue durée, c'est définitivement une démarche, là, qui est porteuse d'une accessibilité améliorée.

La hiérarchisation, tel que M. Rouleau l'a mentionné, et la complémentarité des soins, c'est une façon d'améliorer l'accessibilité. Tous les soins doivent être... ne peuvent pas être disponibles partout, mais certains soins doivent être disponibles partout, et il y a donc un exercice de faire des pyramides de soins. Des soins plus complexes doivent être concentrés à certains endroits. Et on reviendra sur l'élément complémentarité.

Les corridors de services sont un élément important dans l'accessibilité. Actuellement, il y a des patients qui ont besoin d'être transférés de façon urgente, et, parce que les corridors de services ne sont pas bien établis, les médecins à l'urgence peuvent perdre du temps à essayer de transférer un patient qui a un problème cardiaque, ou neurologique, ou traumatologique. Donc, c'est un élément clé qu'il faut continuer à travailler.

La hausse du nombre des étudiants en médecine et le début de la hausse des étudiants dans les autres professions de la santé est clairement un pas dans la bonne direction. L'élément de la formation en région, qui a été fortement incitée par le gouvernement actuel, est un élément très positif pour permettre aux étudiants de voir, dès le début de leur formation, ce qu'est la pratique de leur profession en région.

L'élément des rehaussements des parcs technologiques, de la diffusion des technologies est aussi un élément clé pour améliorer l'accessibilité.

Le développement de cliniques privées, soit universitaires soit non universitaires, à l'intérieur du système public est une façon d'améliorer l'accessibilité et de déterminer les délais maximaux pour certaines interventions ciblées sont toutes des actions que nous saluons et qui représentent un travail bien amorcé par le gouvernement actuel.

Cependant, on peut bonifier ce qui est déjà sur place, et voici les suggestions que nous faisons, le comité de direction de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.

On croit qu'il faut augmenter le nombre de toutes les catégories de professionnels de la santé, incluant les techniciens, afin d'améliorer l'accès aux points de services. Il y a clairement un problème de main-d'oeuvre, pas juste pour les médecins, mais pour l'ensemble des types de professionnels.

Il faut améliorer l'accès aux hautes technologies de diverses façons, entre autres par la prolongation des heures d'utilisation. Moi, comme radiologiste, j'ai vu toute ma carrière des équipements coûteux travailler ou être... soigner les patients 35 heures sur des semaines de 168 heures. Je pense qu'on peut définitivement faire mieux. Mais ça passe par l'adjonction de personnel technique additionnel.

Il faut aussi garantir un accès aux soins avec un délai raisonnable  ?  je pense que c'est le coeur des discussions que nous avons  ?  pour tous les aspects importants des soins, pas juste ceux qui sont actuellement proposés. On pense que ça ne se limite pas juste au genou, à la hanche et à la cataracte, mais qu'il y a d'autres éléments qui devraient aussi être ciblés dans une garantie d'accès dans le temps.

Nous croyons aussi qu'il faudrait réviser la couverture de certaines interventions, de revoir le panier de services, sauf pour les gens qui en ont un besoin urgent, et ce, dans ces cas seulement, selon des critères stricts. Je donne un exemple: les chirurgies ou les traitements de varices à des fins esthétiques, c'est déjà hors régime, mais on devrait réviser certains éléments qui font partie du panier de services et qui actuellement limitent l'accès à d'autres soins qui sont plus essentiels.

n (11 h 30) n

Un système privé parallèle devrait se développer à l'extérieur du système public afin d'assurer les services à ceux qui choisissent de payer eux-mêmes, et ce service privé ou ce système privé pourrait aussi offrir des soins aux patients qui n'obtiennent pas les services attendus à l'intérieur des délais qui ont été garantis, auxquels cas le ministère paierait les frais. Donc, on parle d'un système qui se développerait et qui offrirait des services à ceux qui veulent payer sans tenir compte des délais et aussi qui offrirait, en complément au réseau des établissements, des services payés par l'État lorsque les délais ne peuvent pas être rencontrés à l'intérieur des établissements.

Je donnerais un exemple ici, et c'est la deuxième rubrique ici, là, « Inciter la complémentarité intra et interRUIS. » Dans le réseau de l'Université de Montréal, on a réussi à faire des créneaux dans les divers établissements affiliés. Ainsi, on retrouve, à Sacré-Coeur, le créneau traumatologique. L'ensemble de notre réseau, on le sait, la traumatologie complexe, ça se fait à Sacré-Coeur. Les dossiers d'oncologie complexes et de neuroscience, ça se fait au CHUM. Le dossier cardiologie quaternaire, ça se fait à l'Institut de cardiologie. Le dossier hématologie complexe, oncologie et ophtalmologie, ça se fait à l'hôpital Maisonneuve. Ce que nous disons ici, c'est qu'on a fait un bout de chemin, mais il faut que l'État continue à inciter ces regroupements pour des activités plus complexes sans compromettre en aucune façon l'accessibilité à des soins de niveaux 1 et 2. Il faut aller plus loin et au-delà, même, entre les RUIS, entre les réseaux universitaires intégrés de soins.

Je donnerais un exemple. Nous avons six greffes rénales par année, à Sainte-Justine, et six greffes rénales au Département de pédiatrie du CUSM, par année, pour un total de 12 dans la grande région de Montréal. On considère que ce n'est pas optimal, que ce n'est pas donner l'accès à des soins qui sont donnés de façon idéale et que l'État devrait inciter une complémentarité et forcer que ces activités soient regroupées à un endroit pour atteindre un niveau suffisant.

On croit qu'il faut amplifier la prise en charge avec des corridors de services par les RUIS. C'est l'exemple que je donnais tout à l'heure du patient qui est à l'urgence et pour lequel son médecin doit faire du shopping pour trouver où il doit l'envoyer. Il faut vraiment formaliser ces corridors de services.

Il y a un élément d'information qui est important, qui est celui de favoriser le transfert rapide des connaissances en termes de prise en charge de santé publique. Pensons à l'élément de la pandémie; il y a du travail à faire, on peut encore améliorer ce qui peut être fait en termes de diffusion de l'information, et ça passe parfois par des diffusions technologiques. Pensons à tout ce qui s'appelle la formation électronique par le Web.

Je donne un autre exemple. À l'Université de Montréal, on est en train de réaliser un consortium de bibliothèques qui va faire que les 3 millions d'habitants du RUIS de l'Université de Montréal, leurs professionnels de la santé, dans 250 points de services, vont avoir accès à de la bibliographie électronique.

Il y a plein d'exemples de choses où on doit investir dans des technologies de l'information: les laboratoires de simulation où on peut apprendre à des étudiants, autant médecins qu'infirmières, que physiothérapeutes, comment faire des procédures, des manoeuvres et à fonctionner en interdisciplinarité...

Le Président (M. Paquin): M. Breton, je vais vous inviter à compléter, s'il vous plaît, parce qu'on a déjà dépassé le temps.

M. Breton (Guy): Parfait. Il me reste une ligne.

Le Président (M. Paquin): Allez-y.

M. Breton (Guy): On croit qu'il faut à terme concrétiser les cliniques affiliées en marge des milieux académiques, en appui à ces milieux, pour faire une amélioration de l'accessibilité. Là-dessus, je repasse la parole à M. Rouleau.

Le Président (M. Paquin): Rapidement, s'il vous plaît.

M. Rouleau (Jean): Non, c'est juste pour vous rappeler que les facultés de médecine, au Québec, ont augmenté de beaucoup leurs étudiants, le nombre d'étudiants, et la Faculté de médecine de l'Université de Montréal, en Amérique du Nord, a le quatrième plus grand nombre d'étudiants, un étudiant de moins que l'Université de l'Indiana, qui est troisième.

Et je vous montre le résultat à l'examen national. Pour avoir son M.D., au Canada, il faut passer l'examen national du Conseil médical du Canada, et, comme vous voyez, au global, on est premiers dans toutes les catégories, depuis six ans. Il n'y a aucune université qui n'a jamais réussi à faire trois ans d'affilée dans l'histoire de cet examen-là, suggérant que non seulement est-ce qu'on produit beaucoup de médecins pour aider le Québec maintenant, mais aussi de la grande qualité. De quoi être fiers. Parce que ce n'est pas l'Université de Toronto, ce n'est pas l'université d'UBC, c'est nous autres.

Le Président (M. Copeman): Merci, doyen Rouleau. Alors, M. le député de Joliette... Non, pardon! Il reste du temps. Je suis tout perdu, moi! C'est ça qui arrive quand on revient, voyez-vous?

Une voix: On commence!

Le Président (M. Copeman): Excusez-moi, on commence? Excusez-moi.

Une voix: ...encore en état de choc, M. le Président.

Le Président (M. Copeman): Non, mais pas tout à fait, mais... Alors, M. le ministre de la Santé et des Services sociaux, la parole est à vous.

M. Couillard: Merci, M. le Président. Vous m'avez inquiété très, très brièvement. Je dirais que la fierté que vous ressentez, Dr Rouleau, s'étend à tout le Québec, là. C'est la fierté de l'institution, mais des données comme ça... et tous les Québécois, j'en suis certain, en sont très fiers, puis je vous félicite pour être arrivés à ces résultats-là.

Je dirais brièvement... une petite remarque sur les corridors. Dr Breton, vous parliez des corridors de services. J'ai cité un souvenir qui m'est revenu de certaines nuits à un hôpital que vous et moi connaissez bien, d'appel d'un médecin de salle d'urgence en détresse qui était rendu à son sixième neurochirurgien auquel il implorait de recevoir son patient comateux. C'est ce qu'on veut essayer d'enlever ou d'arrêter avec les RUIS.

Je dois dire que votre présentation, moi, je suis très à l'aise, en fait je suis entièrement d'accord avec tous les éléments qui y sont contenus, avec peut-être des petites modulations qu'on pourra discuter. Je dirais que la proposition qu'on présente n'est absolument pas basée sur le système albertain. Vous le savez bien, mais je pense qu'il faut le dire parce qu'à écouter peut-être qu'on a l'impression que c'est ça qu'on veut. Non, ce n'est pas ça qu'on veut. On ne veut pas... on veut garder l'étanchéité, on ne veut pas de système à deux vitesses. Et ça, là-dessus, on a été très, très précis. D'ailleurs, la proposition est basée sur le système public largement des hôpitaux publics et également un peu par financement public avec les cliniques affiliées, comme vous-même vous le recommandez.

C'est bien également de montrer que les éléments sont clairs qui permettent de conclure qu'effectivement il y a un redressement du problème d'accès aux soins. L'objectif, on voudrait que ce soit toujours mieux et plus vite, mais il y a un redressement qui ne peut pas être nié et dans l'accès aux technologies et dans l'accès aux soins. D'ailleurs, les institutions comme le Fraser Institute et Statistique Canada le notent très bien.

J'aurais quelques points à discuter avec vous. D'abord, la question de... parmi les trois questions que vous posiez, il y avait la question de l'efficacité. Puis Dr Breton, avec beaucoup de justesse, soulignait le fait que beaucoup de nos plateaux techniques ne sont pas utilisés, là, autant qu'on le voudrait. Je vais vous faire part d'une expérience personnelle récente, sans entrer dans trop de détails parce que ça peut être délicat, là, mais pour amener la question.

Récemment, on a réussi à améliorer considérablement l'accessibilité à un plateau technique spécialisé dans une maladie très grave, essentiellement en augmentant le temps de fonctionnement des appareils. Je peux vous dire que ça a été et c'est encore la croix et la bannière pour arriver à le maintenir. Toutes les considérations d'organisation du travail et autres, là, je les passe sous silence. Puis je ne parle pas des médecins, en passant; j'ai eu quelques démêlés au cours des derniers jours, mais ce n'est pas de ça que je parle. Je parle d'une autre profession que les médecins.

Alors, est-ce qu'il n'est pas possible, avec justement l'expérience des cliniques affiliées financées entièrement par le public sans contribution par les patients, d'induire peut-être pas la compétition, le mot n'est pas populaire, mais l'émulation en termes d'efficacité, de reddition de comptes pour les coûts unitaires, d'expliquer pourquoi, dans ce milieu-là, on est capables de faire fonctionner une salle d'opération jusqu'à 6 heures du soir puis l'autre coté, dans l'hôpital, on n'est pas capables? Est-ce que vous ne pensez pas qu'il n'y a pas un point, là, de stimulation, un petit aiguillon dans notre système qui devrait être utile?

M. Rouleau (Jean): Définitivement, que d'avoir un système partenaire  ?  je l'appellerais « partenaire » , ici  ?  ça crée une émulation, ça permet aux gens de faire des choix; les gens, je parle ici des professionnels, qui peuvent préférer aller dans un système et dans l'autre. Et un système privé permet une souplesse définitivement beaucoup plus importante qu'un système très régulé, très normé, très syndiqué ne permet pas. Je vous donne donc raison, je pense que, si nous avions cette option de l'alternative, ça stimulerait le public.

n (11 h 40) n

M. Couillard: Et une petite remarque également, Dr Rouleau. Quand on fait les dépenses... la comparaison des dépenses internationales, particulièrement pour l'Angleterre, la France, l'Allemagne, et dépenses publiques, dépenses privées, vous savez certainement que, dans les dépenses publiques et privées, dans ces pays, les dépenses médico-hospitalières sont également réparties ou presque, tandis que chez nous les dépenses médico-hospitalières sont presque exclusivement financées par le public. Donc, il faut pondérer un peu ces comparaisons.

Et l'autre chose que les gens demandent, c'est souvent une éducation médicale continue. Nous autres, à l'Université de Montréal, on a fait une évaluation de nos professeurs, qu'est-ce qu'eux autres souhaitaient de plus. Ce n'était pas l'argent  ?  drôle à dire  ?  c'était l'éducation médicale, tu sais, une formation plus poussée pour l'éducation et des choses comme ça, des ressources comme ça. Et souvent, les infirmières, c'est la même chose.

Alors, je suis d'accord avec vous, il faut être réaliste, puis on ne peut pas subitement donner des garanties pour tout. Mais je pense qu'on peut commencer à avoir un plan pour rentrer et mettre en place plusieurs des garanties... des garanties plus larges, donc pas seulement dans les secteurs ciblés qui sont les plus importants, comme vous avez fait, là, parce que je vous ai montré que c'était ça.

Mais on ne pourra jamais faire ça d'une façon raisonnable tant qu'on ne règle pas le problème des effectifs médicaux. Si on regarde les médecins, ça s'en vient, le nombre de gens qui sortent maintenant des facultés de médecine va rencontrer le problème, va résoudre le problème assez rapidement. C'est bien amorcé. Félicitations pour ça. Pour d'autres spécialités de la santé, c'est... je sais qu'il y a beaucoup de travail qui a été fait, ça s'en vient, on n'est peut-être pas aussi avancés. Mais, tant qu'on ne règle pas ce problème-là, on ne pourra pas régler les listes d'attente. Et je pense que c'est ça qui est clé.

Mais, nous autres, on pense qu'on devrait être capables de mettre des balises éventuellement pour les listes d'attente dans tous les secteurs. Et après ça, si le ministère ou le gouvernement décide de ne pas investir assez pour contenir ça, bien ça pourra aller dans le privé. Donc, c'est une décision que chaque province pourra prendre: quel est le niveau qu'eux autres accepteraient, d'attente, et combien déborderaient. C'est possible que, si les choses fonctionnent bien, que presque tout serait dans le public, si on avait le personnel pour le faire.

Mais c'est possible de prolonger les heures, hein? Nous autres, on l'a fait dans bien des milieux où on est, et ça se fait au Québec aussi. C'est compliqué à faire, mais c'est faisable, et s'il y a assez de personnel, les gens vont le faire.

M. Breton (Guy): Je voudrais rajouter un point. Souvent, on oublie qu'il n'y a pas juste la procédure chirurgicale, il y a la réadaptation qui vient avec. Donc, même si on augmente l'accessibilité à la chirurgie, s'il y a un bouchon... il y a un goulot d'étranglement en réadaptation, on n'a pas vraiment réglé le problème, là. Il faut regarder ça comme un tout.

M. Couillard: ...garantie d'accès, là, effectivement le gouvernement britannique, ils ne se sont pas trop bâdrés avec les types de chirurgie, ils ont décidé que c'était six mois pour toutes les chirurgies. Puis effectivement je pense qu'on va en arriver là. Maintenant, il faut créer une case à part, je pense, pour les problèmes cardiaques reliés au cancer. Mais, l'ensemble des autres chirurgies, je pense que, dans la tête du monde, un délai de six mois, là, quand il n'y a pas de caractère d'urgence, c'est un délai qui peut être raisonnable, et je pense qu'on est capables d'atteindre largement dans le réseau public.

Je voudrais maintenant vous parler, pour le temps qu'il nous reste, du rôle d'une faculté de médecine comme la vôtre pour deux éléments qui ont été soulevés à cette commission parlementaire. Je vais les mentionner d'avance, puis ensuite on va les prendre un par un avec le peu de temps qu'il nous reste: la question de l'interdisciplinarité, puis ensuite la question de la pertinence des actes médicaux. Je vais commencer par la pertinence des actes médicaux.

Il est venu ici, il y a quelques jours, M. Contandriopoulos fils, qui fait partie du GRIS, là, à votre université, qui a relaté certaines études qui sont assez surprenantes pour les citoyens qui nous écoutent, et qui ont indiqué, pour lui, le danger qu'il y a à axer beaucoup la politique sur l'augmentation du volume de soins en termes de bris de pertinence. Alors, il a cité une étude de Colombie-Britannique  ?  j'aimerais beaucoup voir l'étude, là; il va me l'envoyer, je l'espère  ?  qui a montré qu'en Colombie-Britannique 30 % des gens qui étaient opérés pour les cataractes avaient une acuité visuelle quasi normale et que 24 % en postopératoire étaient pires qu'ils étaient avant.

Alors, ça, ça soulève toute la question de la pertinence. C'est-à-dire que, ce que je veux dire par là, puis on est familiers avec ce milieu: si on crée une dynamique d'augmentation de volume sans vérification de la pertinence, on va avoir un problème parce que les volumes vont s'ajuster, vont s'indexer et puis on n'aura pas de...

M. Rouleau (Jean): Moi, je vous remercie d'avoir mentionné ça ici. Dans ce diapo ici, c'est le suivi systématique de la qualité de l'acte. Mais ça, ce n'est pas juste pour être sûr qu'il n'y a pas d'abus, mais aussi pour assurer la qualité.

Si on regarde les résultats, par exemple... Et j'avais toute une présentation, là  ?  si j'avais eu plus de temps, je vous aurais montré  ?  sur l'importance d'évaluer la qualité de l'acte. Si on regarde, par exemple, l'utilisation d'un médicament qui réduit la mortalité d'un tiers chez les patients d'incidents cardiaques, aux États-Unis, dans 240 hôpitaux, il y avait une utilisation d'à peu près 50 %, ça passait d'à peu près 10 %, au congé, à 100 %. Donc, la qualité de l'acte dans un hôpital est très variable.

Si on regarde en Ontario, le CCN, la mortalité pour un pontage électif, ils ont bien décrit les patients, ils ont... Parce qu'ils avaient une grille qui était pour la province, avec des infirmières supportées par la province, pour évaluer les risques. La mortalité pour la même chirurgie, il y avait quatre fois de différence  ?  quatre fois. Si on va à New York State, encore la même chose, c'est plus. Donc, la qualité d'acte est importante. Il va falloir suivre la qualité d'acte.

Dans ça, et ça se fait beaucoup en cardiologie, les compagnies comme Kaiser ont identifié des balises pour qu'un examen soit fait ou pas fait, et, si les balises ne sont pas rencontrées  ?  et on peut le faire, on peut s'assurer, dans un système informatisé, là; si les balises ne sont pas rencontrées  ?  ils ne sont pas payés. Donc, par exemple, un examen de médecine nucléaire, un examen d'épreuve à l'effort multinucléaire contre une épreuve à l'effort normal, s'ils ne rencontrent pas les critères, ils ne sont pas payés.

Alors, je pense qu'il va falloir qu'on développe un système. Et je sais, M. le ministre, que ça vous intéresse beaucoup puis que vous êtes en train de réfléchir à tout ça. Et, moi, je vous encouragerais. On dit que, nous autres, on pense que c'est la bonne façon de procéder pour assurer la qualité de l'acte complexe mais aussi assurer la pertinence des actes. Et, avec le système informatisé qu'on va avoir un peu partout au Québec, ça va être plus facile de faire ça.

M. Couillard: Ça s'applique également pour l'imagerie, pas seulement pour la chirurgie.

M. Breton (Guy): Oui. Sur l'imagerie, je vous rappellerais qu'en 1997 j'étais l'éditeur d'un guide de l'utilisation de l'imagerie, qui avait été diffusé à l'ensemble des médecins du Québec, et je pense que votre question, M. le ministre, passe par des critères, des guides d'utilisation sur lesquels les gens s'entendent, sur une évaluation continue qui va faire participer l'AETMIS et sur un financement des incitatifs lorsque ce n'est pas pertinent. Donc, il faut avoir des critères, faire évoluer des critères et financer en conséquence.

n (11 h 50) n

M. Couillard: D'ailleurs, un exemple a contrario que ça marche, c'est la question des TEP. On est devenus la province canadienne qui a le plus de disponibilité de cette haute technologie là, là, la tomographie à émission de positons, parce qu'on la déploie même en région, mais on l'a fait seulement parce qu'on avait un engagement de l'association des nucléistes de veiller à la pertinence des examens puis à la vérification de la validité des indications. Et je pense que c'est un point important. Puis il faut s'appuyer sur le milieu académique pour une question semblable. Le gouvernement ne peut pas, de façon administrative, décréter la pertinence ou la non-pertinence des actes.

Les étudiants en pharmacie sont venus ici, de plusieurs universités, dont l'Université de Montréal, et ils insistaient beaucoup sur l'espoir qu'ils avaient, pour leur pratique future, de travailler très étroitement avec les médecins et d'avoir ces liens d'interdisciplinarité que la loi n °  90 a annoncés puis qu'on veut tous voir se concrétiser. Puis on leur a demandé des deux côtés, on leur a demandé: Quel est l'imput que vous avez pendant votre formation qui vous permet de créer cette collégialité ou cette ambiance d'interdisciplinarité? Puis, un peu à la blague, je leur demandais  ?  c'était presque juste des garçons qui étaient là, puis on sait maintenant qu'il y a beaucoup de jeunes filles, hein, dans les facultés de médecine; j'ai dit: Allez-vous au moins dans les partys, là, communs? Même pas. Alors ça, c'est un peu une caricature, mais ce qu'ils voulaient nous dire comme message, c'est qu'ils n'avaient pas d'introduction, pendant leur formation, à l'importance de l'interdisciplinarité puis à la perte un peu des chasses gardées ou des guerres de pouvoir, là, entre professionnels, qui existaient.

Est-ce que vous pensez que votre faculté, par exemple, sans juger des autres, il y a moyen, si ce n'est pas déjà fait, d'insister beaucoup sur cet aspect-là pendant la formation des gens? Qu'est-ce qu'on fait avec l'infirmière, puis qu'est-ce qu'on fait avec le pharmacien, puis le physiothérapeute? Comment on se comporte avec eux? Qu'est-ce que l'un est capable de faire beaucoup mieux que nous? La nutritionniste, par exemple. Et comment est-ce qu'on peut profiter ensemble de nos compétences?

M. Breton (Guy): Ce que l'on a l'intention et ce qu'on fait actuellement, mis à part l'élément social et party, là, qui est en dehors de notre juridiction, là  ?  l'extracurriculaire, on va laisser ça aux associations d'étudiants  ?  au niveau de la formation, une bonne occasion de faire de l'interdisciplinarité concrète, c'est les laboratoires de simulation, où on peut dans un laboratoire, avec des patients simulés, avec des robots, asseoir à la même place le physiothérapeute, le pharmacien, le médecin, et c'est...

Une voix: ...

M. Breton (Guy): ...non, c'est plus que sur la planche de travail, nous sommes en train d'introduire ça dans notre curriculum.

Il y a beaucoup de chemin à faire, vous avez tout à fait raison. Comme vous avez vu sur une de nos diapos, nous croyons à l'interdisciplinarité dans des équipes intégrées, mais, vous avez raison, pour que ça se fasse sur le terrain, il faut qu'à l'école les étudiants l'apprennent. Et une façon pour nous de le mettre en pratique, c'est dans des environnements comme les laboratoires de simulation, de permettre et de favoriser cette interaction entre les différents professionnels de la santé.

M. Rouleau (Jean): C'est un de nos objectifs. Mais, moi, j'ai été à un cours à Harvard pour... et c'était mon projet, quand je suis arrivé là-bas, et j'ai travaillé avec des gens de l'Université du Tennessee où, eux autres, ils sont en train de le faire, et on a partagé avec plusieurs universités américaines qui ont tenté de faire ça.

C'est sûr que le futur, surtout les groupes de médecine familiale, les GMF, c'est des groupes qui devraient regrouper des spécialistes de plusieurs secteurs de la santé. Par exemple, moi, souvent, je suis dans une situation où je dois monter un programme de réadaptation à un patient cardiaque. Honnêtement, il y a des gens qui sont meilleurs que moi pour faire ça, et j'ai une liste d'attente de six mois pour un nouveau patient. Alors, pendant le temps que je fais ça, moins bien que quelqu'un d'autre, je pourrais être en train de faire une autre affaire. C'est vrai pour la nutrition, c'est vrai pour la réadaptation, physiothérapie, pour un peu tout. Donc, le futur...

Et une des choses qu'on essaie de penser aussi, c'est de faire une formation pour que les gens sachent comment travailler en groupe, non seulement le côté affaires, mais aussi le respect des autres. Comme Guy dit, un des outils qu'on souhaite utiliser, c'est le « skills lab » , où on va regrouper les gens autour de patients. Il y avait aussi des programmes qui ont été montés aux États-Unis, où il y a des cliniques où les gens vont et font un après-midi ensemble, des spécialistes de différentes... On en a parlé pas mal, mais on n'a pas vraiment avancé autant qu'on aurait aimé, et on va essayer de cibler plus les « skills labs » pour essayer de débloquer ça.

M. Couillard: Et, pour terminer, les résidents, lorsqu'ils sont venus ici, ont manifesté certaines inquiétudes quant à la possibilité d'avoir de l'enseignement dans les cliniques affiliées. Alors pour vous dire... vous lirez les galées probablement, mais la réponse a été qu'on n'a pas d'objection formelle à ce qu'il y ait de l'enseignement dans les cliniques affiliées aussi, c'est peut-être même une bonne chose qu'il y en ait. Mais il faut se souvenir que ces cliniques affiliées sont liées de façon contractuelles avec une obligation de fournir un volume déterminé d'activités. Alors, il y a peut-être le niveau de formation où les gens peuvent bénéficier du séjour en clinique affiliée, qui pourrait être l'objet d'un intérêt de votre part et même comparer des expériences pédagogiques entre la clinique affiliée puis le bloc opératoire classique.

M. Breton (Guy): Puis il y a déjà des précédents de longue date, là, qui s'adressent à des niches particulières de formation. Je donnerais l'exemple de la mammographie de dépistage, qui ne se fait pas à l'hôpital universitaire mais qui se fait en clinique, où les résidents vont apprendre en cabinet. Je donnerais un autre exemple qui est celui de la plastie, où les résidents de chirurgie esthétique vont en cabinet pour apprendre l'esthétique parce que l'esthétique se fait majoritairement en cabinet et non pas à l'hôpital. Donc, il y a des exemples positifs de ça.

M. Rouleau (Jean): Et à l'Université de Western Ontario  ?  et j'étais là récemment  ?  l'expérience de cardiologie est faite dans une clinique semblable, et tous les résidents font leur formation en externe dans des cliniques privées universitaires, c'est les universitaires qui sont là, et ils me disent qu'ils ne font pas d'argent en faisant ça mais ils n'ont pas tous les embêtements d'être dans un hôpital.

Le Président (M. Copeman): Merci. Alors, M. le député de Joliette.

M. Valois: Merci beaucoup, M. le Président. D'abord vous saluer, Dr Rouleau, Dr Breton, merci. Merci de votre contribution, merci de votre présence. Souligner aussi qu'avant d'être le député de la circonscription de Joliette j'étais moi-même chargé de cours notamment... et ce n'était pas l'essentiel de mon travail, mais quelquefois j'étais chargé de cours à l'Université de Montréal. Alors, j'ai eu à pratiquer un peu là mais pas suffisamment. C'est pendant que je faisais mon doctorat. Je suis essentiellement un prof au niveau collégial en sociologie, sociologie que j'ai faite à l'Université de Montréal, bien que mon baccalauréat soit de l'UQAM. J'ai aussi fréquenté l'Université de Montréal, puis c'est toujours intéressant de rencontrer des gens qui viennent de l'école où on a été et puis de recevoir leurs commentaires.

Pour ce qui est maintenant des questions qu'on posait entre l'interdisciplinarité, à savoir, bon, est-ce que les gens, là, de différentes facultés ou de différentes directions, les plus jeunes pouvaient se côtoyer un peu plus souvent sur le campus, je dois avouer que, pour ce qui est des rencontres estudiantines, je ne me rappelle pas d'en manquer beaucoup, et ce, dans toutes les facultés, mais parce que j'étais à la FAECUM, Fédération des associations étudiantes du campus de l'Université de Montréal. J'allais là en termes... c'était de la représentation politique, vous comprendrez très bien.

Une voix: ...professionnelle.

M. Valois: Exactement. C'est ça. Comme vous savez, c'est un intérêt très professionnel.

M. Rouleau (Jean): Sociologique.

M. Valois: C'était des études, exactement, sociologiques sur le comportement des jeunes passé 10 heures.

Maintenant, au-delà de tout ça, il me semble qu'une expertise ou une réflexion que vous apportez, c'est justement ce lien entre le milieu de l'enseignement et le milieu, là, de la pratique réelle, le milieu, on pourrait dire... le milieu hospitalier où vous... Et il me semble qu'il est très important, vous... Et je pense que c'est une réflexion qu'on doit aussi avoir en tête, à partir du moment où est-ce que c'est un peu et beaucoup collectivement qu'on contribue pour notre système d'éducation au Québec, et donc que ces médecins-là, ces spécialistes de la santé là, tout le monde y contribue justement pour qu'on se donne justement ces spécialistes de la santé là, par nos taxes, nos impôts, mais aussi par ces... Et on l'a vu avec vos chiffres, là, par des milieux hospitaliers qui sont, ma foi, très performants et en plus, là, de très haut calibre. On peut être notamment très fiers, parce que c'est collectivement qu'on s'est donné ces beaux cadeaux là.

Mais en même temps il faut aussi se rappeler que ce qui ressort de ces écoles-là, on a contribué collectivement aussi, et que c'est tout à fait normal qu'on puisse vouloir que collectivement ces gens-là viennent aussi donner un coup de pouce à cette collectivité-là et qu'on puisse aussi, comme individus mais aussi comme maisons d'enseignement, pouvoir bénéficier de ces personnes-là qui quittent le milieu de l'enseignement et qui vont dans le milieu hospitalier.

n (12 heures) n

En ce sens-là, des craintes que vous amenez dans vos documents, et qu'il me semble très important à souligner ici, c'est cette espèce de perte d'expertise que vous sentez ou ce glissement qu'il pourrait y avoir si on avait des gens... ou une ouverture au privé qui pourrait se faire, ou le retour, en termes non seulement de recherche, mais aussi en termes de partage et de lieux, pour ce qui est de... de lieux de stage, comme on pourrait appeler, ou de lieux d'expérience... pourraient aussi vous glisser des mains. En ce sens-là, j'aimerais ça que vous élaboriez là-dessus parce que c'est certainement un élément qui... Malgré que, bon, j'ai peut-être quelques réunions que je n'ai pas été toutes là, mais il me semble qu'il y a un élément qui est assez nouveau dans votre présentation, et c'est cette réflexion-là.

Mais, même avec ça, on arrive dans certains milieux où on a de la difficulté à trouver des milieux d'enseignement, de formation de qualité pour nos étudiants et nos résidents. Et, si on perd  ?  et je suis entièrement d'accord avec votre propos; si on perd  ?  une partie importante de ce monde-là du système public au système privé et on perd ces gens-là comme enseignants, on va réduire le nombre de milieux de formation, qui ensuite ne peut pas nous permettre de remplir notre mandat de formation de qualité pour nos étudiants, et ça peut être un genre de cercle vicieux vers le bas. Donc, oui, c'est une grande inquiétude.

Et ce n'est pas seulement pour les médecins. C'est très vrai pour les sciences infirmières et pour les ergothérapeutes. Présentement, en ergothérapie, à l'Université de Montréal, on a 206 milieux de formation, 206. Ce n'est pas en ergo, c'est peut-être orthophonie. 206 milieux de formation. Comment est-ce que vous voulez qu'on contrôle la qualité? Jusqu'ici, ça va. Mais, imaginez-vous, le plus de gens qu'on perd en privé, le plus difficile que ça va être, au moins en médecine, là, et sciences infirmières aussi. Donc, je suis d'accord avec vous, c'est une de nos grandes inquiétudes.

M. Breton (Guy): Et il faut que ce soit balisé pour ne pas qu'il y ait un dérapage.

M. Rouleau (Jean): Oui.

M. Valois: Et balisé même jusqu'aux... Est-ce que vous parlez, là, réellement des cliniques affiliées, comme vous en parliez tantôt, là? Jusque-là?

M. Rouleau (Jean): Oui.

M. Valois: Parce qu'il y aurait, dans les cliniques affiliées, une expertise, notamment en chirurgie d'un jour, notamment, bien...

M. Rouleau (Jean): Oui.

M. Valois: Puis en plus, je pense que tout à l'heure vous donniez aussi, là, des choses très spécifiques qu'il faut aussi qu'elles soient...

M. Rouleau (Jean): Oui, absolument. Et la vie dans une clinique comme ça, c'est une vie qui est un peu différente d'une clinique hospitalière aussi. Donc, on a besoin que les gens vivent des expériences comme ça et apprennent comment fonctionner de façon efficace. On doit pousser ça un peu plus loin aussi, quand on parle d'interdisciplinarité ou de multidiscilinarité, où on a des cliniques où on voit des gens de différentes spécialités en train de travailler ensemble. Il y a beaucoup de cliniques où la personne arrive à un guichet, et ensuite le besoin... Ils n'ont peut-être pas besoin de voir un médecin. Peut-être qu'ils ont besoin de voir un autre spécialiste de la santé et que le médecin, là, c'est absolument aucun sens que c'est... parce que cette personne-là va ensuite t'envoyer à quelqu'un d'autre.

Aux États-Unis, ça, c'est une chose qu'on peut apprendre de certaines cliniques qui ont tous ces spécialistes de la santé qui travaillent ensemble. Une personne arrive  ?  et on peut dire le GMF, c'est un excellent exemple où ça peut être fait et c'est déjà fait, en passant, dans bien de nos milieux; une personne arrive: Ah! ça, c'est un problème plus de nutrition, ou ça, c'est un problème plus de réadaptation-physiothérapie, ça, c'est un problème plus d'ergothérapie. Ça ne veut pas dire qu'il n'y aura pas des échanges entre les différents spécialistes, mais les gens vont être pris en charge par les spécialistes les plus appropriés.

M. Valois: Parce que, vous savez, bon, pour ce qui est du milieu, là, le milieu où, bon, on commence à aller faire de la formation, ces choses-là, ce sont des endroits qui sont intéressants, qui sont importants pour vous, justement pour cette interdisciplinarité-là, mais ce qui ne vous enlève pas notamment la responsabilité ?  et le ministre en parlait lui-même  ?  de faire en sorte que le milieu d'enseignement, alors que ces futurs professionnels là auront à travailler ensemble, doit être aussi, le milieu d'enseignement, alors qu'ils se côtoient, un milieu où ils apprennent aussi à voir qu'ils travailleront ensemble. Parce que bien souvent, et on l'a vu avec notamment les cabinets privés, et c'est pour ça qu'on doit les mettre... bien avec les GMF, jusqu'à un certain point, c'est une idée qui est importante, c'est justement de faire en sorte qu'au-delà de ces cabinets privés là il y ait des médecins qui soient aussi... puis qu'ils travaillent avec les autres groupes. Mais au-delà de dire que ça se fera directement lorsque les gens arriveront dans les cliniques, vous le savez très bien, et je pense que vous avez même souligné tout à l'heure qu'à l'intérieur même de l'université, dans l'état d'esprit dans lequel l'étudiant en médecine doit être, il doit comprendre aussi qu'il aura à composer avec plusieurs autres professionnels, non seulement de façon, bon, théorique, on le lui dit, mais aussi qui, dans ses cours ou dans des... Vous parliez tantôt de laboratoires...

M. Rouleau (Jean): ...

M. Valois: Oui.

M. Rouleau (Jean): Il y a un autre... Et je dois avouer qu'un des développements qui nous a beaucoup fait plaisir, dans notre campus en Mauricie, c'est que les étudiants font leur année préparatoire avec les autres spécialistes de la santé, et ce sont des spécialistes de la santé comme podiatrie, comme sages-femmes...

Une voix: ...

M. Rouleau (Jean): Oui. Il y a des infirmières, il y a des gens de différentes spécialités. Ils party ensemble et ensuite ils font beaucoup de leur formation hospitalière et dans les milieux cliniques dans les mêmes lieux en Mauricie. Donc, c'est un milieu, je pense, où cet échange, et ce respect mutuel, et cette compréhension des expertises particulières de chaque spécialiste de la santé se font de façon très naturelle. Et on est très fiers de ce développement-là et on essaie juste de comprendre comment on peut faire la même chose aussi bien à Montréal. Ça se fait pour un concours de circonstances. J'aimerais dire qu'on peut prendre le crédit pour ça, mais on ne peut pas prendre le crédit parce que c'est arrivé, mais on est très heureux de tout ça.

M. Valois: Il ne faut surtout pas sous-estimer l'importance de  ?  tantôt on l'a dit avec une blague, là, en parlant de party, mais  ?  cette coexistence qui fait en sorte qu'au-delà de leurs cours ils vont échanger avec d'autres groupes parce que c'est la même mentalité qui, nous, dans le nord de Lanaudière, fait en sorte qu'on se dit: S'ils viennent pratiquer, ou avoir une formation, ou avoir une partie où est-ce qu'ils viennent dans nos établissements, alors qu'on dit le nord de Lanaudière mais que c'est à 45 minutes de Montréal  ?  bien une heure si vous... en tout cas ça dépend de la façon dont on roule... Mais tout ça pour dire qu'on est très près, tout ça, puis il y a un milieu, là. Faire casser les préjugés, vivre avec les gens, se rendre compte de... tant que les gens ne l'ont pas réellement vécu... il y a ça d'important, et c'est la même mentalité qui pour nous est très importante. Alors, de régionaliser justement aussi, en plus de l'interdisciplinarité. On le voit très bien, là, de cohabiter, il y a quelque chose qui ressort de ça qui fait que bien l'étudiant va toujours garder ça. Mais aussi de régionaliser, oui, je pense, et on est à même, nous-mêmes, de le constater, qu'on peut plus facilement après ça avoir des arguments pour faire en sorte que les gens choisissent des régions.

n (12 h 10) n

M. Breton (Guy): Je voudrais vous rassurer et vous révéler quelque chose qui n'est pas un secret. La semaine prochaine, nous rencontrons les autorités de l'Hôpital de Joliette justement pour extensionner de l'enseignement, pas juste en médecine, mais en soins infirmiers, en pharmacie et dans les sciences de la santé, justement dans une perspective pas juste d'exposition régionale, mais... Comme le doyen le mentionnait, nous manquons de milieux. Il y a des gens intéressants et il y a une propensité à l'interdisciplinarité qui est peut-être meilleure dans des milieux plus petits que nos gros établissements du centre-ville, qui sont plus cloisonnés, avec des activités plus surspécialisées. Donc, on souscrit à vos commentaires et à vos préoccupations.

M. Breton (Guy): Écoutez, je ne connais pas en détail, là, le dossier. Je devrais le connaître, là, étant donné que je suis radiologiste. Je vais parler au niveau des principes. Je pense que, lorsqu'on a un parc d'équipements, qu'on a un département de chirurgie ou de radiologie, il devrait être utilisé de façon optimale avant de penser à une activité privée. Nous avons mentionné tout à l'heure que pour nous le système privé est un système partenaire. C'est le mot que j'ai utilisé. Il est partenaire du système public. Il est là pour optimiser, pour faire plus avec les mêmes ressources. Mais, pour faire plus avec les mêmes ressources, il faut avoir optimisé  ?  peut-être pas maximisé, mais au moins optimisé  ?  ce qui devrait être fait à l'hôpital.

Il faut se rappeler que les médecins ne sont pas des employés de l'hôpital dans le système actuel. Ils ont des privilèges, et ce sont des gens qui ont la liberté de travailler où ils veulent. Je ne pense pas que les discussions que nous avons aujourd'hui vont solutionner ce problème-là.

Vous nous demandez qu'est-ce qu'on peut faire. Je pense que les médecins travaillent dans leur environnement lorsqu'ils sont bien et qu'ils ont tout ce qu'ils peuvent avoir besoin en termes d'équipement et de main-d'oeuvre. Je ne connais pas le détail de cette... Je sais que l'établissement est bien doté au niveau équipement. Je ne sais pas si le personnel, si les heures de travail ont été un élément pour stimuler le transfert d'activités, je n'ai aucune idée. Ce que je sais, c'est que l'adjonction d'un réseau partenaire peut être bénéfique à un milieu hospitalier dans la mesure où l'hôpital continue à faire ce qu'il peut et qu'il doit faire. Je pense que la coexistence est possible. Vous amenez ici un exemple, là, qui de fait semble peut-être questionnable.

M. Rouleau (Jean): Oui, et c'est un exemple. Par exemple, si  ?  et on ne connaît pas la situation, mais on va être hypothétique; par exemple, si  ?  le milieu Le Gardeur n'est pas capable de fonctionner à des heures prolongées ou même aux heures habituelles parce qu'il manque de techniciens, alors les techniciens...

Une voix: ...

M. Rouleau (Jean): Non, non, mais par exemple c'est possible. Est-ce que vous travaillez... Vous pourriez prolonger vos heures probablement d'utilisation, mais, dans bien des cas, c'est un problème de personnel. Alors, si le personnel va tout au privé, à ce moment-là, comment est-ce que vous allez être capable d'assurer les soins dans le système public? Vous me suivez?

Mme Caron: Oui, tout à fait.

M. Rouleau (Jean): Alors, c'est un risque. Ce n'est peut-être pas le cas chez vous, mais c'est un exemple où on pourrait voir un risque d'un développement trop fort du privé, si le facteur limitant, c'est un problème de personnel, de ressources humaines.

Mme Caron: Je pense qu'on risque même d'être obligé de couper des postes de technicien. Parce que les techniciens sont là, mais les radiologistes ne font pas les heures.

M. Rouleau (Jean): O.K. Mais, dans ce cas-là, c'est comme ça et c'est peut-être plus compliqué, mais je vous donne ça comme exemple comment une pénurie de personnel pourrait être un problème.

Le Président (M. Copeman): Malheureusement, c'est tout le temps qui est imparti à cet échange. M. le doyen Rouleau, Dr Breton, merci beaucoup pour votre participation à cette commission parlementaire au nom de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.

J'invite les représentantes du Conseil du statut de la femme à prendre place à la table.

Je suspends les travaux de la commission quelques instants.

(Suspension de la séance à 12 h 17)

n (12 h 20) n

M. le Président, M. le ministre, Mmes et MM. les députés, au nom du Conseil du statut de la femme, je suis heureuse de rencontrer les membres de cette commission afin d'échanger sur les enjeux que soulèvent, au regard de l'avenir de notre système de santé et de services sociaux, le jugement de la Cour suprême dans l'affaire Chaoulli de même que la réponse gouvernementale à ce jugement. Il s'agit d'enjeux fondamentaux pour l'ensemble de la population, et, fidèle à son mandat, le conseil souhaite contribuer au débat en mettant particulièrement en lumière les aspects qui touchent les femmes.

Passons maintenant à la réponse proprement dite au jugement de la Cour suprême. En faisant une ouverture à l'assurance privée pour l'accès aux soins médicaux et hospitaliers offerts par le régime public, le jugement de la Cour suprême pose sans conteste un défi au gouvernement du Québec. Comme on le sait, plusieurs rapports gouvernementaux  ?  mentionnons les rapport Romanow, Kirby et Ménard  ?  reconnaissent qu'un régime public à payeur unique comme le nôtre, comparé à un système où coexistent une assurance publique et des assurances privées, favorise l'équité dans l'accès aux soins tout en permettant une meilleure maîtrise des coûts. Il ne faudrait donc pas que la réponse donnée modifie les grands paramètres de notre système et empêche les réformes entreprises de porter tous leurs fruits.

Dans son document de consultation, le gouvernement s'engage à donner suite au jugement de la Cour suprême mais en respectant l'objectif prioritaire du maintien d'un système public universel et équitable, ce dont nous sommes très satisfaits. Le CSF souhaite néanmoins que le gouvernement ne renonce pas à toute possibilité d'invoquer ultérieurement la clause dérogatoire, si de nouveaux jugements des tribunaux venaient porter atteinte à l'intégrité de la Loi sur l'assurance maladie et de la Loi sur l'assurance-hospitalisation du Québec et aux objectifs poursuivis. Le gouvernement rejette également toute solution qui accorderait au privé un rôle majeur dans la dispensation ou le financement des services de santé, ce que le conseil approuve. Le gouvernement propose plutôt un plan d'amélioration de l'accès aux services visant à réduire les délais d'attente qui repose sur l'offre d'une garantie d'accès aux services, une ouverture limitée à l'assurance privée et le recours à un certain nombre de cliniques spécialisées affiliées dans les grands centres urbains.

D'entrée de jeu, le conseil salue l'offre de garantie d'accès aux services parce qu'elle va dans le sens d'une reconnaissance du droit pour la population de recevoir en temps opportun les soins médicaux et hospitaliers que leur état de santé requiert. Le conseil s'interroge cependant sur les effets possibles, à plus long terme, des deux autres mécanismes conjugués, l'ouverture partielle à l'assurance privée et le recours aux cliniques spécialisées affiliées, dans le contexte où une certaine privatisation du financement des soins de santé est déjà observable, principalement dans le cas des interventions effectuées en dehors du milieu hospitalier. Pour le conseil, il importe de s'assurer que les décisions prises aujourd'hui n'aient pas pour effet de faire lentement glisser notre système vers un système où le contrôle gouvernemental sur la prestation des services et la planification des ressources de même que l'équité dans l'accès aux soins seraient compromis.

Déjà, nous assistons à une certaine privatisation du financement des soins de santé dans la mesure, par exemple, où les patients se voient réclamer, de plus en plus fréquemment, des frais accessoires pour des services médicaux assurés qui sont offerts en clinique privée par des médecins participant au régime public. En effet, alors que le coût des interventions pratiquées en milieu hospitalier est habituellement défrayé en totalité par l'assurance publique, il existe un certain flou au sujet des frais accessoires qui peuvent être imposés aux patients pour les interventions effectuées hors des établissements publics.

Or, le contexte est plutôt favorable à un essor des soins hors du milieu hospitalier, en raison des développements technologiques qui permettent la réalisation d'un nombre de plus en plus grand d'interventions sous un mode ambulatoire. En outre, un certain nombre de promoteurs se disent intéressés à investir dans la mise sur pied de polycliniques où toute une gamme d'interventions chirurgicales d'un jour serait offerte, moyennant paiement de frais accessoires de la part des patients, l'acte médical lui-même étant à la charge de la RAMQ. Il ne faudrait donc pas que la création du statut de clinique spécialisée affiliée vienne donner un coup de pouce à la mise sur pied de telles cliniques, où la pratique de réclamer une contribution à l'usager se développerait sans qu'un réel débat n'ait été tenu sur la meilleure façon d'insuffler des fonds additionnels dans le système.

Dans le document de consultation, le gouvernement s'engage, il est vrai, à défrayer la totalité du coût des interventions visées par la garantie d'accès aux services qui auront été effectués, après entente, dans une clinique spécialisée affiliée. Mais qu'en sera-t-il des interventions médicales non couvertes par une garantie d'accès aux services? Et sera-t-il interdit à une personne qui veut obtenir plus rapidement que prévu une intervention visée par une garantie d'accès de faire appel à une clinique spécialisée affiliée sans suivre le cheminement préétabli mais en s'engageant à défrayer les frais accessoires et de réadaptation qui vont au-delà des actes médicaux remboursés par la RAMQ?

On doit également réfléchir sur la place qui sera faite à l'assurance privée. On sait que le gouvernement juge peu probable un développement important des assurances privées pour les soins médicaux et hospitaliers, étant donné le maintien de la règle d'exclusivité de rémunération pour les médecins et parce que la levée de l'interdiction de l'assurance privée ne vaut pour l'instant que pour les trois chirurgies électives visées et que dans le cas où ces interventions sont pratiquées par des médecins non participants au régime public, qui sont très peu nombreux à l'heure actuelle.

n (12 h 30) n

Cependant, le gouvernement n'a pas exclu la possibilité d'étendre progressivement le champ que pourra occuper l'assurance dupliquée à d'autres interventions, dans la mesure où celles-ci auront fait l'objet au préalable d'une garantie d'accès dans le système public. Dans ce contexte et comme les assurances privées sont bien implantées dans des domaines périphériques aux soins médicaux proprement dits, notamment par l'intermédiaire des régimes collectifs, il n'est pas impossible de penser que les assurances privées puissent étendre leur champ d'action et couvrir notamment les frais accessoires, qui vont actuellement au-delà de l'acte médical remboursé. Si cela était, l'accès aux soins de santé pourrait être plus rapide, et les délais d'attente, sensiblement plus courts pour les personnes qui sont en mesure de défrayer les frais accessoires exigés ou qui bénéficient de la protection d'une assurance privée, particulièrement pour les interventions non couvertes par la garantie d'accès ou non visées par une entente avec une clinique spécialisée affiliée. L'équité dans l'accès aux soins pourrait être remise sérieusement en question, le statut et la capacité financière devenant alors des critères déterminants.

Dans cet esprit, le gouvernement doit poursuivre ses efforts en vue de l'adoption de politiques qui favorisent la pleine mise en valeur du potentiel féminin sur le marché du travail, la reconnaissance et le partage des responsabilités parentales ainsi que la conciliation travail-famille. Les études montrent en effet que les pays européens qui s'en tirent le mieux, en termes de performance économique et de natalité  ?  on pense particulièrement aux pays scandinaves  ?  sont ceux qui, en plus de miser sur une grande participation des femmes au marché du travail, s'emploient en même temps à réduire les coûts associés à la maternité et aux soins aux proches par une organisation sociale et des mesures favorables à l'égalité entre les femmes et les hommes, et ce, tant dans la sphère publique que dans la sphère privée.

À cet égard, on doit prendre conscience que les femmes qui relèvent le double défi de l'emploi et de la maternité n'ont pas les mêmes disponibilités qu'autrefois dans la sphère privée. C'est pourquoi nous recommandons qu'au regard des soins et des services à apporter aux personnes âgées des solutions soient recherchées, tant du côté des infrastructures publiques que du côté des ressources et des services disponibles dans la communauté, afin que les personnes âgées, dont une majorité de femmes, puissent vieillir dignement et le plus confortablement possible, tout en considérant que les proches, quelle que soit leur bonne volonté, ne peuvent souvent jouer un rôle déterminant dans le soutien à domicile à long terme des personnes en lourde perte d'autonomie.

Le Président (M. Copeman): Mme Harvey, il reste deux minutes et demie.

Mme Harvey (Hélène): Oui. Enfin, pour que notre système de santé et de services sociaux soit financé suffisamment et ainsi éviter qu'il ne dérive vers un système moins équitable où le privé serait appelé à jouer un rôle de plus en plus grand, le conseil recommande au gouvernement de tenir une consultation publique sur les meilleures façons de financer les soins médicaux et hospitaliers en vue d'assurer la pérennité de notre système public de santé et de services sociaux. Il souhaite que cette consultation porte également sur le panier de services assurés en incluant les soins et les services requis pour les personnes âgées et en perte d'autonomie et que l'assurance contre la perte d'autonomie fasse partie des avenues étudiées plus à fond. Je vous remercie.

Le Président (M. Copeman): Merci beaucoup, madame. M. le ministre de la Santé et des Services sociaux.

M. Couillard: Merci, M. le Président. Merci, Mme Harvey, Mme Lepage, pour votre visite aujourd'hui. Évidemment, vous avez couvert plusieurs aspects de la proposition  ?  puis on vous en remercie  ?  dans votre mémoire, également. Et bien sûr, en 20 minutes, on ne peut pas donner tout le contenu du mémoire.

J'aurais quelques points peut-être à clarifier et à discuter avec vous. D'abord, vous avez raison que la question des frais accessoires fait l'objet d'un grand flou actuellement et qu'elle va gagner à être définie de façon plus précise, sur le plan légal. Et là-dessus on est avec vous, sur cette question-là, et je crois que le projet de loi devrait refléter ce souci-là. Vous savez cependant que ces frais accessoires, d'après la Loi d'assurance maladie du Québec, sont légaux. Ils n'existent pas depuis six mois, ils existent depuis des années et des années. Et vous disiez: Il ne faudrait pas que les assurances privées puissent assurer... Elles assurent déjà. Les frais accessoires sont déjà offerts parfois dans des couvertures d'assurance privée, dans différents types de régimes.

L'autre élément, c'est les hôpitaux privés. On ne veut pas d'hôpitaux privés. Pour avoir un hôpital, il faut qu'il y ait un permis d'hôpital, puis je peux vous dire qu'il n'y en aura pas, d'hôpitaux privés. Cependant, là, il y a une autre zone grise à clarifier. On mentionne toujours le même exemple  ?  c'est plate, là, mais c'est parce que c'est celui qui est le plus connu, publiquement  ?  la clinique d'orthopédie, à Montréal, du Dr Duval, là, qui est un médecin non participant, qui fait de la chirurgie de remplacement articulaire. Les gens restent plus de 24 heures, en pratique. Ils ne restent pas 24 heures, là... ils restent trois, quatre jours, là, pour leur prothèse. Pourquoi? Parce que, comme la loi n'est pas claire de ce qui peut être fait et ne peut pas être fait, la clinique du Dr Duval, légalement, est considérée comme un cabinet privé de médecin, puis à côté, l'endroit où va dormir le patient, bien là, c'est un milieu de convalescence. Alors, il n'y a aucune clarification légale de cette question-là, et je pense que ça doit être fait, non pas pour que la clinique ferme, là, ce n'est pas notre intention, mais pour s'assurer qu'on ne comprenne pas qu'il n'y aura pas de balise, ou il n'y a pas de limitation, ou de chasse gardée... ou de garde-fou plutôt, quant à l'apparition d'hôpitaux privés au Québec. Ça, on ne le veut pas.

n (12 h 40) n

Les cliniques affiliées, vous avez effectivement noté  ?  et je vois que vous avez suivi les travaux en commission  ?  effectivement ce n'était pas clair dans le document, hein, et puis on le réalise après coup. Il n'a jamais été de notre intention que les interventions de prothèse orthopédique se fassent en clinique affiliée. Par définition, ça n'a pas de sens, là. Ces patients-là doivent rester à l'hôpital quelques jours. Donc, c'est essentiellement la chirurgie d'un jour à faible infrastructure, là, qui va être faite là. Le meilleur exemple, le seul exemple des trois chirurgies visées par la garantie d'accès, c'est la chirurgie de la cataracte. Mais on peut imaginer qu'un hôpital veuille faire faire des chirurgies mineures. Vous savez, si vous regardez les listes d'attente qui ont été publiées récemment dans La Presse, vous allez voir que hanche, genou, cataracte, ça diminue, mais chirurgie d'un jour, ça reste pareil. Il n'y a pas de baisse de la liste d'attente en chirurgie d'un jour. On a de la difficulté à faire ce grand volume de chirurgies là. Dans la grande majorité des cas d'ailleurs, ça va être fait dans les hôpitaux publics, mais dans certains cas, notamment dans les zones urbaines, dans les cliniques affiliées.

Votre souci de baliser davantage l'extension éventuelle et hypothétique  ?  c'est très hypothétique, là  ?  à d'autres procédures de l'assurance privée a été bien entendu. D'ailleurs, le même souci nous a été donné à plusieurs reprises. Et on a déjà indiqué notre intention de faire en sorte que ce ne soit pas uniquement par voie réglementaire, mais par voie législative qu'éventuellement on puisse faire une modification. Et je ne pense pas, personnellement, qu'un gouvernement veuille faire l'expérience de tenter, par voie législative, d'augmenter le petit panier qu'on a défini d'assurance privée sans que le nombre d'années ait passé pour qu'on en ait fait une étude exhaustive et très précise quant à l'impact. Ça fait des années que les gens se demandent qu'est-ce que ça donnerait, quel impact ça aurait. Voici l'occasion, avec un très petit risque, là, puis un très petit volume, de le documenter et soit de mettre fin totalement à l'expérience ou soit d'autre chose, d'après ce qu'on aura constaté pendant cette période-là. Mais ce ne sera pas par voie réglementaire, ça, je peux vous l'assurer.

Dans votre mémoire  ?  parce que vous n'avez pas bien sûr couvert tous les points de votre mémoire  ? vous parlez de la circulation de l'information et de l'informatisation du réseau et vous exprimez des craintes quant à la sécurisation des données et la confidentialité. Vous savez que la loi n °  83, qui a défini le cadre légal de la circulation d'information, a fait l'objet de longs débats ici, en commission. On commence à avoir l'habitude, à la Commission des affaires sociales, des longues commissions et des longues consultations, et les dispositions finales qui ont été adoptées à l'unanimité par l'Assemblée nationale ont été entérinées et approuvées par la Commission d'accès à l'information, de sorte qu'elles sont encore plus serrées qu'elles étaient dans le texte de loi initial. Est-ce que c'est de nature à vous rassurer, le fait que la Commission d'accès et l'ensemble des parlementaires, après les avoir étudiées, aient considéré que les propositions étaient valables sur le plan de la sécurité? Oui?

Mme Harvey (Hélène): ...surtout, c'était que l'autorisation des patients leur soit clairement expliquée, puis qu'ils puissent la retirer en tout temps, et qu'il y ait une sécurité dans la circulation qui faisait en sorte que les informations allaient seulement aux employés du réseau public qui avaient à traiter le patient. Parce qu'on sait que le réseau est aussi constitué de ressources en dehors du réseau public, et on voulait que ce soit balisé, sécurisé.

M. Couillard: Bien sûr, vous abordez également la question du financement, qui est une des parties importantes du document de consultation, et vous parlez d'un concept d'un prélèvement de revenus fiscaux pour assurer la pérennité du régime. Mais j'aimerais que vous clarifiiez cette question. Est-ce que vous parlez d'une imposition générale, augmenter le taux d'imposition actuel ou créer une classe d'imposition ou de taxation spécifique pour la santé, ou une prime d'assurance comme l'assurance que propose M. Ménard pour la perte d'autonomie? Est-ce que, dans ces options-là, vous avez un peu fait votre choix? Et je ne mentionne pas bien sûr la proposition de M. Castonguay d'une contribution à l'utilisation.

Mme Lepage (Francine): Non. Nous étudions encore la question. Nous trouvons que l'assurance contre la perte d'autonomie présente certains intérêts pour les femmes. Par exemple, on sait que les soins à domicile sont souvent sous-financés. On sait aussi que, quand on met une assurance sur pied, qu'on contribue pour quelque chose, ça assoit un droit. Donc, si on mettait sur pied une telle caisse, on serait en droit plus tard de s'attendre à avoir les services correspondants. Il y a le fait aussi qu'on peut s'assurer qu'on capitalise un peu la caisse pour pouvoir répondre aux besoins. Et finalement, parmi les avantages qu'on y voit, c'est que ce sont souvent les femmes qui agissent comme aidantes naturelles. Alors, si ce système-là n'est pas bien financé, bien le fardeau risque de leur revenir. Le plus souvent, elles se retrouvent très âgées, avec des incapacités, et on peut se demander, après avoir soigné les autres, s'il va y avoir des gens pour s'occuper d'elles.

Par ailleurs, on est aussi sensibles aux arguments contre, par exemple l'idée que, quand il y a un problème de santé, surtout pour les personnes âgées, il y a souvent un problème aussi de service, les deux sont liés, et que vous avez fait effort d'enlever tous les silos qu'il y avait dans le financement en intégrant les CLSC, les CHSLD et les hôpitaux. Et là on remettrait un peu des caisses séparées pour parfois un besoin qui concerne autant le social que la santé. Et, si on met une rigidité, on n'est pas sûres que l'argent va sortir de la bonne caisse ou qu'il va y avoir suffisamment d'argent à la bonne place.

Par rapport aussi aux solutions plus globales, on pense qu'il devrait y avoir une consultation, plus tard, sur toute la question financière, pour établir quels sont vraiment les besoins, quelles sont les possibilités. On parle souvent que M. Ménard avait mis sur la table l'idée, par exemple, qu'il fallait baisser la dette, qu'il fallait aller aussi dans une assurance contre la perte d'autonomie, mais il avait aussi dit que, s'il y avait besoin d'insuffler de l'argent de plus, selon lui, selon les membres de sa commission, ça devait venir de la taxe sur la consommation, par exemple. D'autres vont mettre de l'avant l'impôt sur le revenu, d'autres, le ticket modérateur, d'autres, une prime. Donc, tout cela devrait être vu dans un souci d'efficience et d'équité, et je crois que tous les éléments ne sont peut-être pas sur la table pour choisir ce qu'il faudrait vraiment.

M. Couillard: Vous avez raison, le débat n'est pas terminé et il y a nécessité ultérieure d'une consultation à nouveau, mais sur ce sujet uniquement du financement. On introduit la question avec le document pour susciter des idées, là. On veut revoir quelles sont les pistes que les gens trouvent intéressantes ou qui méritent d'être poussées davantage, et je pense qu'en ça c'est utile, mais il n'y a pas de doute que le débat ne se termine pas maintenant, là. Ce n'est pas aujourd'hui qu'on va dire... ou dans deux semaines: Bon, bien, on a fait la commission sur la garantie d'accès, donc, en même temps, on a réglé le problème du financement de la santé. Mais il y a certainement un lien entre le financement puis l'accès, par exemple, là, pour le long terme.

Pour ce qui est de la question de la proposition de M. Ménard  ?  qui viendra d'ailleurs l'expliquer ici, en commission, dans quelques jours  ?  de tous les arguments qui nous amènent à être prudents quant à cette solution, c'est le dernier que vous avez mentionné, moi, qui m'accroche le plus, c'est-à-dire l'incohérence, apparente du moins, entre des actions que nous menons actuellement pour intégrer totalement les services, quelles que soient les missions et les clientèles, et d'en disloquer une partie du financement en même temps. Il y a quelque chose qui ne fonctionne pas, qui heurte un peu la logique.

Cependant, si on écarte l'hébergement, disons, institutionnel et les soins professionnels d'aide à domicile, moi, je suis sensible également à la réalité des aidants naturels, qui sont souvent des aidantes naturelles, comme vous l'avez dit vous-mêmes, et, moi, je suis... Après avoir vu les mécaniques des fonds publics, je ne crois pas que, dans le mode de financement actuel, pour les prochaines années, quel que soit le gouvernement qui va être en poste, il va être possible de rehausser de façon significative, autre que par des moyens fiscaux, comme on fait actuellement, le soutien aux aidants naturels.

Il y a cependant là une piste, avec la proposition de M. Ménard, peut-être pas en l'appliquant totalement, mais une piste qui à mon avis est une des seules que je peux envisager où, à travers toute cette compétition pour les fonds qu'il y a dans le système de santé, on pourrait réserver une partie pour le soutien aux aidants naturels. C'est une idée qui m'est venue à écouter les diverses représentations qui ont été faites ici.

Mme Harvey (Hélène): On a soulevé, dans notre mémoire, concernant le financement, une question plus globale, qui est la participation des femmes au développement économique du Québec. Je sais que ça ne concerne pas uniquement le ministre de la Santé mais l'ensemble du gouvernement, mais on a fait quand même une étude intéressante là-dessus, qui compare différents pays, surtout d'Europe, mais aussi les États-Unis, et on voit que ce n'est pas incompatible, le fait que les femmes soient sur le marché du travail et qu'elles puissent avoir davantage d'enfants.

Et je reviens sur la question de taux d'emploi. On sait qu'il y a à peu près 10 points d'écart entre le taux d'emploi des hommes et le taux d'emploi des femmes au Québec, actuellement, alors que c'est démontré que, lorsque la participation des femmes au marché du travail est grande, c'est un facteur d'amélioration de la performance économique des pays et de dynamisme social et économique. Alors, au-delà du financement du système de santé  ?  mais, quand on parle de financement de santé, ça occupe une part tellement importante qu'il faut parler des finances publiques globales  ?  il faudrait continuer à travailler pour augmenter le taux d'emploi, surtout dans certaines strates d'âge. Chez les femmes, il y a un taux d'emploi qui pourrait être utilisé. C'est donc des ressources qui peuvent être mises à contribution pour le développement du Québec et tout en mettant des mesures sociales et de soutien, conciliation travail-famille et maternité. Ce n'est pas incompatible avec l'augmentation de la présence des femmes en emploi mais aussi de l'augmentation de la démographie.

n (12 h 50) n

Mme Lepage (Francine): Je peux ajouter aussi peut-être sur la question des comparatifs entre l'Ontario et le Québec. Par rapport au taux d'activité, souvent les femmes avaient 10 points de pourcentage de moins, si on comparait les taux d'activité. Et maintenant, avec les mesures qui ont été mises en place depuis une dizaine d'années, entre autres les garderies et toutes les mesures qui sont là, on peut voir qu'il y a eu un rattrapage. Et maintenant, même pour les femmes qui ont entre 25 et 44 ans, on a même dépassé l'Ontario. Donc...

Mme Caron: Autre recommandation, et je pense qu'elle est extrêmement importante, tout ce qui touche ce que vous appelez les changements sociodémographiques qui se sont produits au Québec, et notamment les modalités, le rôle, les responsabilités assurés par les femmes, on l'a abordé un petit peu tantôt, le ministre l'a abordé, toute la question, je pense, au niveau des proches aidantes. Et, moi, je suis particulièrement inquiète parce que, lorsque le ministre a annoncé récemment qu'il voulait diminuer le nombre de centres d'hébergement longue durée, qu'on ne voulait plus augmenter les places en centre, mais beaucoup plus assurer le maintien à domicile  ?  c'est intéressant, le maintien à domicile, quand il y a des services  ?  la première chose que j'ai vue, c'est que, si on se dirige beaucoup plus au niveau du maintien à domicile, c'est évidemment en grande majorité les femmes qui vont devoir offrir ces services-là, alors qu'elles n'ont pas le soutien, actuellement.

Par vos connaissances, quel serait un véritable soutien? Qu'est-ce qui ferait qu'on pourrait avoir une véritable politique qui viendrait en aide aux personnes aidantes? Par quoi ça doit se traduire?

Mme Lepage (Francine): Je pense qu'il doit y avoir d'abord des installations publiques pour les cas lourds de perte d'autonomie. On a parlé aussi de ressources intermédiaires, on a parlé aussi de soins à domicile, mais, les études souvent auprès des aidantes, les dernières études, ce qu'on voit, c'est que les aidantes souhaitent souvent apporter le soutien émotif aux personnes, elles souhaitent les accompagner pour voir le médecin ou pour aller à l'hôpital. Mais, surtout quand elles sont en emploi et quand elles sont responsables d'enfants, elles ne peuvent pas jouer le rôle de professionnelles. Et de plus les personnes qui sont aidées souhaitent souvent que... pour les soins professionnels ou même les soins personnels, elles sont souvent plus à l'aise de faire affaire avec un personnel qui n'est pas leurs proches, des personnes qui ne sont pas leurs proches. Alors, il faut qu'il y ait une organisation sociale qui soutienne tout ça parce que c'est sûr que, si l'organisation ne marche pas, bien est-ce que les femmes vont devoir quitter leur travail? Est-ce qu'elles vont négliger leurs enfants? Est-ce qu'elles vont avoir, elles-mêmes, des problèmes de stress ou de...

Mme Caron: Personnellement, beaucoup de femmes ont quitté leur emploi pour être une proche aidante au niveau d'un enfant, par exemple, handicapé ou au niveau d'un conjoint. Et, ces femmes-là, qu'est-ce que vous voyez comme soutien qu'on peut leur apporter?

Mme Harvey (Hélène): Bien, je pense qu'au plan des normes du travail il faudrait regarder comment on peut les soutenir. Si c'est pour prendre des congés, bon, à court terme, bien qu'on puisse continuer à les rémunérer sans qu'elles quittent leur emploi. Si c'est pour des périodes à long terme, encore là qu'elles puissent revenir dans leur emploi après. Mais je pense qu'il faut regarder du côté des normes puis il faudrait que les entreprises puissent être un peu plus souples à cet effet-là.n (13 heures) n

Mme Lepage (Francine): Ce qui avait été envisagé aussi, par exemple, c'est qu'il y ait un équivalent un peu de ce qu'il y a à la Régie des rentes: par rapport à la reconnaissance du soin auprès des jeunes enfants, le régime fait en sorte que les gens qui se retirent ou qui diminuent leurs revenus ne sont pas pénalisés au niveau de la rente de retraite publique qu'ils vont recevoir, et c'était envisagé d'étendre cette mesure-là aux personnes qui quitteraient pour s'occuper de soins aux proches. Ça aussi, c'est une possibilité qui peut être intéressante.

Mme Caron: Merci. Je vous amènerais maintenant à la recommandation 23, parce qu'elle m'apparaît intéressante, innovatrice. Vous recommandez que, « dans le but de favoriser la participation des usagères[,] des usagers et de servir de secteur témoin, la mise sur pied de cliniques spécialisées ayant le statut de coopérative ou à but non lucratif soit encouragée[,] que soit étudiée la possibilité que les capitaux nécessaires aux infrastructures proviennent, en partie, de la Caisse de dépôt et placement du Québec ou des fonds d'investissement des travailleurs  ?  des travailleuses  ?  promus par les organisations syndicales » . Voulez-vous nous en parler un petit peu plus?

Mme Lepage (Francine): Quand il s'agit de... Bon. Dans les cliniques dont l'infrastructure est financée par des fonds privés, on n'est pas à l'abri peut-être de conflits d'intérêts et conflits de rôles: Est-ce que c'est le médecin qui doit être l'investisseur ou est-ce que le médecin ne doit jamais être l'investisseur? Ici, il y a eu des personnes qui sont venues en commission parlementaire et qui ont soutenu des choses différentes à cet égard-là. Par ailleurs, aussi, il y a la participation citoyenne. Elle risque d'être plus assurée dans une structure qui serait à but non lucratif qu'à but lucratif, et, si on veut justement expérimenter et voir quels sont les coûts unitaires, ça pourrait être une façon de mettre... de pouvoir faire une expérience en comparant des comparables. Bon. Puis, hier, il y a le groupe de Médecins pour l'accès à la santé qui est venu nous parler d'une expérience qui avait été faite à Winnipeg, une clinique qui était avant privée avait été convertie en clinique à but non lucratif, et que ça avait donné des bons résultats finalement. Alors, c'est une suggestion aussi à explorer.

Mme Caron: Je vous remercie. Au niveau d'un autre élément que vous n'abordez pas dans votre mémoire mais qui me préoccupe au niveau de la santé, les femmes vont très souvent choisir  ?  beaucoup plus que les hommes  ?  les thérapies alternatives, et on sait qu'il y en a de plus en plus, il y en a beaucoup, de thérapies alternatives. Elles vont utiliser davantage, je dirais, les médicaments naturels, les vitamines. Puis, les thérapies, moi, je pense à des thérapies de plus en plus connues, là, je peux en parler, que je pense à la biologie totale ou à d'autres éléments, et ce sont surtout les femmes qui vont dans ces cliniques-là. Est-ce que vous pensez qu'il faut qu'on légifère, qu'il faut qu'on contrôle davantage ou s'il faut qu'on informe davantage? Est-ce qu'il faut qu'on ouvre davantage vers ces thérapies alternatives là, parce que beaucoup de femmes y croient profondément? Est-ce qu'il y a eu des recherches faites là-dessus de votre côté?

Mme Harvey (Hélène): Non, le conseil n'a pas étudié ce phénomène-là. Mais, vous avez raison, je pense que c'est un sujet important qui touche les femmes. La clientèle est probablement constituée majoritairement de femmes, mais pour l'instant on ne l'a pas étudié.

Mme Lepage (Francine): Il y a l'AETMIS qui a la mission aussi d'étudier, d'éprouver les technologies, de comparer et de baser ses recommandations sur des données probantes. Alors, j'imagine que sûrement l'AETMIS pourrait éclairer sur les cas comme ça, là. Par ailleurs, on sait que, dans les assurances privées collectives, souvent on couvre de plus en plus ces médecines alternatives là. Alors, je pense qu'il y aurait lieu de faire des études là-dessus.

Mme Caron: Mais, comme souvent les femmes sont en avance au niveau des thérapies alternatives, donc elles ne sont même plus dans celles qui sont couvertes par les assurances privées, elles sont rendues dans des thérapies beaucoup plus avancées, qui existent ailleurs aussi, là, mais qui ne sont pas encore reconnues nécessairement au niveau de la médecine traditionnelle.

Mme Lepage (Francine): Étant donné qu'il y a déjà des difficultés de financement des soins, je trouve qu'avant que ce soit nécessairement financé il faudrait que ça s'appuie sur des données probantes.

Mme Caron: Mais l'inquiétude est aussi du fait que, comme justement ce n'est pas légiféré puis comme les femmes y vont spontanément, c'est qu'il peut y avoir aussi des charlatans là-dedans, et elles n'ont pas de protection parce que c'est complètement ouvert et elles peuvent effectivement dépenser beaucoup dans ces thérapies-là.

Dernière question  ?  si je regarde le temps  ?  du côté du choix des femmes, je pense, on a parlé souvent ?  on en a fait un petit peu allusion tantôt  ?  au niveau des sages-femmes. Je pense que, lorsqu'on a voté la loi qui reconnaissait les sages-femmes, lorsqu'on a mis en place des projets pilotes, puis ensuite lorsqu'on a reconnu, on a formé un ordre professionnel, l'objectif était de s'assurer que les femmes puissent avoir le choix non seulement d'avoir une sage-femme qui les accompagnerait dans un hôpital, mais qu'elles puissent avoir une sage-femme à la maison et qu'elles puissent aussi avoir le choix d'aller dans des maisons des naissances. Alors, au niveau de l'accessibilité, par rapport aux choix des femmes  ?  parce qu'on sait très bien que donner naissance, ce n'est pas une maladie  ? est-ce que vous pensez qu'il faut ouvrir davantage ?  parce qu'on sait qu'il y a peu de maison des naissances  ? est-ce que vous pensez qu'on doit ouvrir davantage pour permettre ce véritable choix des femmes, autant à la maison, dans les maisons de naissance et au niveau des hôpitaux?

Mme Harvey (Hélène): Ce n'est pas un dossier que le conseil a revisité dernièrement. Le conseil s'y est intéressé à l'époque du débat, si on devait ouvrir aux sages-femmes ou non, et on avait appuyé le fait que ce soit possible au Québec. Maintenant, comme je vous dis, on n'a pas revisité le dossier dernièrement, à savoir où sont les besoins, est-ce qu'il y a des lacunes, est-ce qu'il y a... Je pense que les besoins ne sont pas couverts partout comme les femmes le demandent. Ce serait effectivement souhaitable qu'on puisse le faire, mais les raisons pour lesquelles c'est comme ça, ça, je ne pourrais pas me prononcer là-dessus, on n'a pas revu le dossier.

Mme Caron: Bien, je vous suggère peut-être d'entrer en contact avec le Regroupement Naissance-Renaissance, là, qui a vraiment des dossiers très étoffés à ce niveau-là. Bien, merci beaucoup.

Le Président (M. Copeman): Mme la présidente, par intérim, Harvey, Mme Lepage, merci pour votre contribution à cette commission parlementaire au nom du Conseil du statut de la femme.

Et, sur ce, j'ajourne les travaux de la commission sine die.