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Conférence de presse de Mme Marie Rinfret, protectrice du citoyen

dépôt du rapport spécial du protecteur du citoyen: la COVID-19 dans les CHSLD durant la première vague de la pandémie

Version finale

Le mardi 23 novembre 2021, 15 h

Salle Evelyn-Dumas (1.30), édifice Pamphile-Le May

(Quinze heures deux minutes)

Mme Rinfret (Marie) : Merci infiniment. Bonjour. Je vous remercie de vous joindre à moi aujourd'hui pour la présentation du rapport spécial du Protecteur du citoyen concernant les causes de la crise qui a durement frappé de nombreux CHSLD durant la première vague de la pandémie de la COVID-19. Je suis accompagnée de Me Hélène Vallières, vice-protectrice aux Affaires institutionnelles et prévention.

Durant la première vague, nous avons tous et toutes été sous le choc de la multiplication des foyers d'éclosion de la COVID-19 dans les CHSLD. Pendant des semaines entières, des résidents et des résidentes ont été privés de soins essentiels et coupés de leurs proches. Les morts se sont comptés par milliers parmi les personnes hébergées. Parallèlement, les membres du personnel de soins ont porté les services à bout de bras. Une part importante d'entre elles et d'entre eux ont dû quitter leurs postes, frappés par la COVID-19 et par l'épuisement.

C'est dans ce contexte alarmant et sans précédent que j'ai annoncé, le 26 mai 2020, la tenue d'une vaste enquête concernant la gestion gouvernementale de la crise dans les CHSLD lors de la première vague de la COVID-19. Une telle décision découle de notre mandat. Le Protecteur du citoyen veille au respect des droits des personnes qui font affaire avec les ministères et les organismes du gouvernement du Québec ainsi qu'avec le réseau de la santé et des services sociaux. Mes équipes se sont alors fixé comme objectif de lever le voile sur les points suivants : premièrement, au coeur de la crise de la COVID-19, quelle avait été la réalité terrain dans les CHSLD durant ces semaines dramatiques? Et ensuite, qu'elles étaient les causes d'une telle crise humaine et sanitaire?

Étant donné l'urgence, nous avons publié dès le mois de décembre 2020 un rapport d'étape portant sur le déroulement des faits dans les CHSLD durant la crise. L'état de situation donnait la parole aux personnes ayant vécu cette crise en première ligne : des personnes hébergées, des proches de celles-ci, des membres du personnel en CHSLD et des gestionnaires des CISSS et des CIUSSS. Ces témoins, les uns corroborant les autres, ont décrit le drame qui a plongé les CHSLD dans un véritable chaos. Notre rapport d'étape comportait cinq priorités d'action pour apporter des correctifs urgents dans la gestion des CHSLD.

Faisant suite à cette première phase des travaux, je rends public, aujourd'hui, le rapport final qui, cette fois, cerne les causes des événements. Pour ce faire, nous avons accueilli, recueilli la version d'autorités gouvernementales et d'experts en gestion d'établissements de santé et de services sociaux, en gériatrie, en gestion de crise, en épidémiologie ainsi qu'en prévention et en contrôle des infections.

D'abord, un constat s'impose : la crise de la COVID-19 a poussé l'ensemble du réseau de la santé dans ses derniers retranchements et a révélé un manque flagrant de robustesse et d'agilité des structures et des fonctionnements dans les milieux de vie et de soins de longue durée. L'absence de toute marge de manoeuvre quant aux ressources humaines en est une consternante illustration.

J'en viens aux facteurs ayant exacerbé la crise. En tout premier lieu, en prévision de l'arrivée de la COVID-19 au Québec, les autorités du ministère de la Santé et des Services sociaux ont tenu pour acquis que les hôpitaux seraient l'épicentre des événements d'où le transfert de personnes hospitalisées vers les CHSLD pour libérer près d'un millier de lits. De nombreuses personnes âgées vulnérables ont vécu des déménagements précipités vers les CHSLD sans pouvoir être accompagnées, ce qui a contribué à les fragiliser davantage et à placer les milieux de vie qui les accueillaient en surcapacité.

Par ailleurs, des autorités ont reconnu que les personnes qu'on sortait des hôpitaux pour les envoyer dans les CHSLD n'étaient souvent pas testées, ce qui pouvait faire d'elles des vecteurs de transmission.

Les CHSLD, pour leur part, n'avaient pas été préparés pour assurer cette prise en charge de façon sécuritaire. Étant donné la configuration des lieux, par exemple, il était souvent pratiquement impossible d'y implanter efficacement des aires de confinement des zones froides ou chaudes. Dans le cadre des préparatifs, ces milieux de vie auraient dû recevoir des consignes adaptées à leur réalité et des ressources pour renforcer leurs faiblesses.

Les risques concernant ces milieux n'ont pas été correctement évalués. Cette évaluation a été effectuée par une direction ne disposant pas des champs d'expertise nécessaires. Les CHSLD, on l'a tellement dit dans le passé et plus récemment avec les événements, étaient déjà affectés par un manque chronique de personnel. Ils ont donc été nettement dépassés par l'augmentation soudaine de leur clientèle et par les soins à assurer à des personnes en lourde perte d'autonomie, donc particulièrement vulnérables.

S'est ajoutée à cela la contamination d'une part importante des membres du personnel qui ont dû s'absenter subitement du travail. Le ministère de la Santé et des Services sociaux n'a pu empêcher formellement la mobilité de main-d'oeuvre, n'ayant aucune donnée chiffrée, complexifiant toute décision à ce sujet. Il y avait la crainte de rupture de soin.

On manquait non seulement de personnel dans les CHSLD, mais, en plus, les intervenants et les intervenantes n'étaient pas formés en matière de prévention et de contrôle des infections. Une telle lacune n'a pas été prise en considération par le ministère lors de la préparation à la pandémie.

L'identification des CHSLD comme des entités vouées uniquement à leur mission de milieu de vie, et non comme un milieu de soin, a contribué à cela. Plusieurs nous ont dit que cette approche milieu de vie pouvait venir en contradiction avec les mesures de prévention et de contrôle des infections. Autrement dit, l'approche milieu de vie pouvait par exemple faire en sorte qu'on ne veuille pas indisposer les résidents et les résidentes par la vue de personnel portant masque, gants, visière et blouse.

L'absence de gestionnaires sur place dans les CHSLD a conduit à la désorganisation des services de certains milieux. Sans gestionnaire local, il était difficile, voire impossible, d'appliquer les multiples consignes venant du ministère et devant souvent être mises en place en toute urgence. Sans gestionnaire sur place, l'encadrement des ressources humaines appelées en renfort a fait défaut. Des personnes ainsi parachutées se sont trouvées sans supervision et sous-utilisées par rapport à leurs compétences et à leurs disponibilités.

Au début de la première vague, le personnel des CHSLD ne disposait pas en temps opportun des équipements de protection individuelle nécessaires pour freiner efficacement la propagation et éviter d'être eux-mêmes atteints. Cela s'explique notamment par les bris d'approvisionnement en raison de la dépendance du Québec aux manufacturiers étrangers.

Ce qui n'a pas aidé non plus, c'est l'absence au sein du ministère et dans le réseau de système d'information à jour et générant des données centralisées sur l'état des inventaires en temps réel et à l'échelle locale et nationale. Sans ces données, les autorités pouvaient difficilement s'assurer que les établissements et leurs installations disposaient du matériel nécessaire.

Un autre problème se posait du fait que le personnel dans les CHSLD n'avait pas la formation nécessaire pour utiliser ces équipements en contexte bien particulier de pandémie et de haute contagion. Je vous parlais d'équipements de communication désuets. Des personnes nous ont dit que les efforts pour contrer la pandémie avaient été confrontés à la culture du fax comme mode de transmission dans le réseau des soins. Ce qu'on veut en pareil contexte, nous on dit ces décideurs, c'est de l'information fiable et en temps réel. C'est indispensable, chaque minute compte et des vies en dépendent. Le manque de renseignements fiables a par exemple nui à la gestion des ressources humaines, à l'obtention d'un portrait juste des éclosions et à la diffusion d'information de nature épidémiologique.

Voyons, voyons… Le présent rapport comporte 27 recommandations. Nous recommandons au ministre de la Santé et des Services sociaux de mettre en place différents outils au regard de la mission fondamentale du système de santé en matière d'hébergement et de soins de longue durée pour les personnes aînées.

Nous mettons l'accent, par exemple, sur l'importance d'une politique en matière d'évaluation et de gestion de risques concernant les CHSLD et de placer le principe de précaution au centre de toute démarche d'évaluation. Les CHSLD hébergent et soignent des personnes hautement vulnérables. À ce titre, il est impératif qu'un plan… voyons, détaillé, pardon, soit élaboré et mis en oeuvre afin de renforcer leur capacité à appliquer des mesures rigoureuses en prévention et contrôle des infections.

Une stratégie quant aux équipements de protection individuelle doit être élaborée pour solidifier les chaînes d'approvisionnement. Nous recommandons des actions pour ce faire.

Un plan provincial de déploiement de main-d'oeuvre d'urgence dans le réseau de la santé et des services sociaux pour permettre, lorsque nécessaire, de mieux tirer profit de ressources en renfort. Des protocoles de déploiement de main-d'oeuvre en contexte exceptionnel sont à prévoir avec les ordres professionnels, les fédérations et les associations de professionnels de la santé et des services sociaux, les syndicats et les établissements d'enseignement. Des partenariats avec des organisations de la société civile en mesure de déployer des effectifs en renfort de dernier recours devraient aussi être conclus.     Le personnel est la pierre angulaire de la capacité du réseau de la santé et des services sociaux à offrir des soins et des services de qualité. Nous recommandons donc l'élaboration et la mise en oeuvre d'une stratégie nationale de lutte à la pénurie de main-d'oeuvre et de promotion des métiers et des professions dans le domaine de la santé et des services sociaux et que les mesures d'aide et de soutien mises en place après la première vague soient maintenues et que de nouvelles mesures soient déployées afin de prendre soin de ceux et celles qui, à leur tour, prennent soin des personnes hébergées et pour assurer leur rétention.

Étant donné l'inestimable contribution des personnes proches aidantes, leur accès aux CHSLD ne doit jamais être interdit, à moins d'une situation exceptionnelle et de courte durée. Cet accès doit être encadré, et les personnes proches aidantes doivent être reconnues, soutenues et impliquées en tant que partenaires essentiels, et ce, en respect de leur volonté et de leur capacité d'engagement.

Afin de reconnaître la mission et le caractère unique des CHSLD au sein des CIUSSS et des CISSS, les gestionnaires responsables doivent avoir un statut et des conditions d'exercice d'encadrement qui leur permettent de faire preuve d'un leadership fort, fondé sur les particularités de ce milieu de vie. On l'a vu, les décisions des autorités ont connu des ratés, étant donné des voies de communication inefficaces. Le ministère doit se doter de systèmes intégrés d'information afin d'obtenir en tout temps et en temps réel les renseignements pour guider la gestion quotidienne permettant un arrimage entre les hautes autorités et les personnes sur le terrain et documenter ces décisions dans un souci de transparence et d'imputabilité.

Il revient également au ministère de la Santé et des Services sociaux d'adopter un plan d'action national comprenant des mesures concrètes, structurantes et durables visant à reconnaître la complexité de la prestation des soins et des services en CHSLD et à améliorer les milieux de vie et leur qualité selon des données probantes. De plus, les principes directeurs à respecter en matière de qualité et d'organisation de ces milieux de vie devront, pour en assurer la pérennité, être encadrés par des mesures législatives.

Nous recommandons aussi de renforcer les mécanismes de contrôle et de suivi de la qualité de ces milieux de vie pour y déceler les manquements et les correctifs à y apporter en temps opportun. Un comité-conseil et de vigie devra être mis sur pied pour apporter au ministère l'éclairage requis au sujet de mesures concrètes, structurantes et durables pour améliorer de manière continue la qualité des services dans les CHSLD.

Je recommande, et cette fois au ministre de la Santé et des Services sociaux, de proposer l'instauration d'actes de commémoration annuels des victimes de la COVID-19 dans les CHSLD et des personnes qui y ont travaillé directement ou indirectement auprès d'elles. Il importe de garder en mémoire ce que ces personnes ont vécu afin que cela soit le moteur d'actions et de changement durables.

Et, pour terminer, dans une volonté de veiller à ce que les améliorations durables soient enfin apportées, non seulement le ministère de la Santé et des Services sociaux devra nous faire un suivi serré de l'état d'avancement de l'implantation de nos recommandations ainsi que de celles des rapports d'enquête portant sur le même sujet, mais nous nous engageons à faire état des suivis de nos recommandations chaque année dans notre rapport d'activité, et ce, jusqu'à leur implantation à notre satisfaction, afin que les annonces se concrétisent et que les milieux de vie de nos aînés en soient le reflet.

Nous avons collectivement un devoir d'apprendre et de s'améliorer pour donner aux personnes hébergées et à ceux et celles qui en prennent soin des milieux de vie, de soins et de travail humains de qualité. Si nous saisissons cette opportunité comme elle doit l'être, les actions concrètes prises en ce sens demeureront l'héritage le plus important de cette crise. Je vous remercie de votre attention.

Le Modérateur : On va maintenant passer à la période de questions réservée aux journalistes et on va commencer avec Valérie Gamache, de Radio-Canada.

Mme Gamache (Valérie) : Bonjour, Mme Rinfret. Tout d'abord, j'aimerais savoir si, dans le cadre de votre enquête, vous avec eu accès aux fameux rapports d'inspection dont il a été question à l'enquête de la coroner, des rapports, on nous dit du côté du ministère des Aînés, qui n'existent pas ou, en tout cas, qui ne sont pas disponibles. Vous, avez-vous vu ces rapports-là, et à quel point ils ont été aidants, dans votre enquête, pour faire la lumière sur ce qui s'est passé?

Mme Rinfret (Marie) : D'abord, vous le savez tous, nos enquêtes sont conduites privément. Écoutez, nous avons obtenu, dans le cadre de notre enquête, tous les documents, tous les renseignements qui ont été nécessaires à émettre les constats et les recommandations qui se trouvent dans notre rapport.

Mme Gamache (Valérie) : Est-ce que ces rapports-là précisément ont apporté une lumière particulière à votre enquête, ont teinté, à quelque part, les constats, je veux dire, assez dérangeants, là, que vous faites?

Mme Rinfret (Marie) : Pardon? Je n'ai pas…

Mme Gamache (Valérie) : À quel point ces rapports-là vous ont amenée à dresser le constat qui est assez dérangeant que vous faites de ce qui s'est passé de la première vague?

Mme Rinfret (Marie) : Écoutez, indépendamment des rapports, la somme des témoignages recueillis, des expertises obtenues, des documents et renseignements colligés nous amène au constat que nous faisons. Ce n'est pas, je vous dirais, ce n'est pas un document ou un rapport en particulier, c'est vraiment l'analyse de la situation en fonction des faits que nous avons analysés rigoureusement à partir de témoignages obtenus de la part des autorités, de la part de l'ensemble des personnes, au fond, qui sont intervenues dans cette crise, d'experts également, une analyse comparative avec l'Ontario et la Colombie-Britannique à certains égards.

Bref, c'est ce qui appelle au constat et surtout, je vous dirais, surtout, et c'est ce que je veux que vous reteniez aujourd'hui, aux recommandations. Il est temps de passer à l'action. Aujourd'hui, je vous présente les résultats de notre enquête, les constats qui nous appellent à faire mieux et à des recommandations qui devraient, je le souhaite, nous permettre d'être meilleurs.

Le Modérateur : Alain Laforest, TVA.

M. Laforest (Alain) : Bonjour à vous deux. Mme la protectrice, j'aimerais savoir précisément, parce qu'on l'écrit dans votre rapport, mais j'aimerais l'entendre de votre bouche, là, à partir de quand les directions de CHSLD ont été avisées qu'il y avait un problème majeur avec la COVID et qu'on devait prendre des interventions? Parce que là il y a des messages qui sont contradictoires qui circulent actuellement. Dans votre rapport, c'est assez bien écrit, là.

Mme Rinfret (Marie) : Écoutez, les faits ne mentent pas, hein? La chronologie des faits, elle est énoncée, les CHSLD, les premières éclosions sont arrivées autour du 23 mars. Et en conséquence, à partir de la mi-avril, les renforts sont arrivés, on a pris conscience de l'ampleur de la crise dans les CHSLD, et, à partir de là, des actions ont été prises.

M. Laforest (Alain) : Juste pour être clair, avant la mi-avril… C'est-à-dire, il y a eu une conférence de presse le 12 mars ici, dans cette salle, où le premier ministre annonce, et la ministre responsable des Aînés annonce qu'il y aura des mesures qui seront prises dans les CHSLD. Avant ça, selon votre enquête, est-ce qu'il y a eu des indications parce que vous avez parlé de la culture du fax, est-ce qu'il y a eu des indications à l'effet qu'il y avait des choses à faire? Ou, tout simplement, on s'occupait trop des hôpitaux et pas assez des CHSLD?

Mme Rinfret (Marie) : Je vous dirais tout ce que vous venez de présenter, c'est ça qui s'est passé, hein? En fait, l'enquête documente très bien le fait que la stratégie nationale était basée sur : libérons des places dans nos hôpitaux. On croyait vraiment, et en toute bonne foi, que l'épicentre de la crise se vivrait dans les centres hospitaliers, et, de ce fait, le délestage s'est amorcé. Et à compter du mois de mars, de la mi-mars, des personnes ont été dirigées vers les CHSLD qui, là, rapidement, ont été en surcapacité.

Ensuite, après l'annonce de l'urgence sanitaire, là, il y a beaucoup… Attendez un petit peu, là. L'autre page. Donc, le 12 mars, le 13 mars, la veille, le 12, on a transmis aux CISSS et aux CIUSSS, donc aux établissements, pas encore aux installations, le Guide pour l'adaptation de l'offre de service en centre d'hébergement et de soins de longue durée en situation de pandémie COVID-19. Ce guide-là, je dois le dire, il est assez général par ailleurs. Il ne donne pas d'indications très précises, notamment, sur la prévention et le contrôle des infections ni les équipements de protection, comparativement à celui qui a été fourni en Colombie-Britannique, où là, vraiment, on prend par la main les personnes qui… le personnel soignant de l'équivalent des CHSLD là-bas.

Le Modérateur : Simon Bourassa, Noovo.

M. Bourassa (Simon) : Bonjour, madame. Trouvez-vous qu'il y a une dichotomie entre les constats que vous faites et qui sont élaborés dans le rapport et ce qu'on entend dans les audiences de l'enquête de la coroner Kamel présentement?

Mme Rinfret (Marie) : Écoutez, notre rapport vous présente la globalité de l'enquête que nous avons faite, donc de l'ensemble des témoignages, des documents, des renseignements que nous avons obtenus, que nous avons analysés, et c'est, je vous dirais, la grande différence. Donc, on n'est pas dans l'analyse de chaque témoignage émis ou reçu, mais plus vraiment dans l'appréciation de l'ensemble des éléments. Et c'est ce qu'on vous présente cet après-midi.

M. Bourassa (Simon) : …pour rétablir la confiance du public envers ces établissements que sont les CHSLD, parce que, là, la confiance, elle n'existe plus.

Mme Rinfret (Marie) : Je vous dirais de se mettre au travail le plus rapidement possible. Pour moi, il est important, il est extrêmement important de reconnaître la mission particulière des CHSLD, qui sont un milieu de vie et un milieu de soins, d'aller immédiatement vers les recommandations que nous proposons et, ma foi, mettre en place le plan pour éliminer la pénurie de main-d'oeuvre, s'assurer que chaque CHSLD a le personnel nécessaire pour offrir les soins, avec un gestionnaire sur place, une personne... une équipe clinique de soins, un intervenant pivot qui prend la personne, la personne aînée, la personne hébergée, et qui l'amène jusqu'en fin de vie par rapport aux soins qui sont nécessaires pour elle.

Donc, vous le voyez, c'est difficile pour moi de cibler une recommandation. C'est un tout. Il faut s'arrêter maintenant, c'est le devoir que je nous donne, un devoir de mémoire, pour faire en sorte que plus jamais… et maintenant, pour toujours, nos personnes aînées obtiennent des soins de qualité, qu'ils soient à la maison ou en CHSLD.

Le Modérateur : Tommy Chouinard, LaPresse.

M. Chouinard (Tommy) : Oui, bonjour. J'aimerais savoir, Mme Rinfret, si vous avez eu quelque preuve, trace écrite, directive, peu importe, là, quant à une intervention du gouvernement, des autorités du ministère de la Santé, en janvier, pour demander aux CISSS et CIUSSS de se préparer à la pandémie puis de faire en sorte de préparer tout le réseau, y compris les CHSLD.

Mme Rinfret (Marie) : Je vais laisser Me Vallières répondre à cette question-là, si vous me le permettez.

Mme Vallières (Hélène) : Alors, écoutez, ce qu'on sait, évidemment, c'est qu'il y a eu la mobilisation du réseau de sécurité civile, là, donc, les instances de sécurité civile pour mettre en place, actualiser le plan de pandémie, là, H1N1. Donc, on sait qu'il y a eu des démarches, là, pour préparer les établissements en ce sens-là, mais ça restait une préparation générale, donc ça restait une préparation qui visait à préparer notamment le milieu hospitalier pour accueillir, là, des patients atteints en grand nombre. Donc, l'idée, à cette étape-là, c'était de dégager de la capacité hospitalière. Ce qu'on a constaté dans notre enquête, c'est que les préparations spécifiques aux CHSLD et les consignes, là, particulières données aux établissements sont venues à la mi-mars, autour du 12 mars.

M. Chouinard (Tommy) : Maintenant, vous savez, Mme Rinfret, il y a des gens qui vont être tentés de dire : Bon, bien, oui, la Protectrice du citoyen, c'est le quart-arrière du lundi matin, là. Elle, elle arrive, la crise était… bon, est à peu près derrière nous, en tout cas, la première vague est très certainement derrière nous, elle porte un jugement sur ce qui a été fait et elle ne tient pas du tout, du tout compte du caractère d'urgence qu'il y avait à l'époque, de ce qu'on savait puis de ce qu'on ne savait pas de la situation. Qu'est-ce que vous répondez à ça?

Mme Rinfret (Marie) : Je répondrais à ça que c'est tout le contraire. On a tenu compte et on tient compte encore du contexte d'urgence sanitaire, du contexte exceptionnel de la pandémie. On a beaucoup entendu que l'avion se construisait en plein vol, et c'est très vrai. Cependant, ce qu'on constate dans notre enquête, c'est que les faiblesses, les lacunes qui avaient déjà été constatées dans les centres d'hébergement de soins de longue durée n'ont pas été évaluées à la hauteur du risque qu'ils comportaient dans un contexte de délestage, donc pour permettre d'augmenter la capacité hospitalière, ce qui, en soi, était très correct, là, de libérer des lits.

Là où le bât blesse, c'est que, lors de cette libération-là vers les centres d'hébergement de soins de longue durée, on n'a pas évalué le risque associé à ce délestage-là. Est-ce qu'il y avait du personnel suffisant? Est-ce que le personnel qui était en poste était formé en matière de protection, de contrôle des infections? Est-ce qu'il y avait de l'équipement de protection individuelle suffisant? Est-ce que le personnel connaissait la façon d'utiliser ces équipements-là? Cette évaluation n'a pas été faite, et conséquemment la crise s'est vécue dans les CHSLD.

M. Lacroix (Louis) : Je vais risquer une question. Vous dites, au paragraphe 178 de votre rapport, que les… je ne l'ai pas devant moi, là, malheureusement, mais je vais le citer à peu près de mémoire, là, que les résidents, les résidents ont été, littéralement, mis de côté à la suite de ce qui s'est passé. Qu'est-ce que vous voulez dire par là? De quelle façon est-ce que les gens ont été mis de côté?

Mme Rinfret (Marie) : C'est qu'on n'a pas, dans le cadre des préparatifs de la pandémie, on… Dans le cadre de l'élaboration de la stratégie gouvernementale, on n'a pas tenu compte des vulnérabilités des CHSLD à savoir le manque de personnel, le manque de connaissances en matière de prévention, je dirais même de culture, là, en matière de prévention et de contrôle des infections. Je vous l'ai dit, il y a des… la philosophie du milieu de vie s'oppose, en quelque sorte, à la culture de prévention et de contrôle des infections. On ne veut pas faire peur aux résidents. Eh bien, tout ça n'a pas été pris en compte lors de l'évaluation des risques du transfert des personnes qui étaient dans les hôpitaux, dans les centres hospitaliers, notamment, vers les CHSLD. Ce qui fait que, bien, à terme, ce sont les résidents et les résidentes qui ont été victimes de ce fait-là.

M. Lacroix (Louis) : Mais, en même temps, quand on lit votre rapport, on se rend compte aussi qu'on savait déjà une bonne partie des problèmes qu'il y avait dans les CHSLD que ce soit le problème de main-d'oeuvre, bon, qui n'était pas suffisante, etc., là. Alors, est-ce que c'est une forme de négligence d'avoir fait ça, d'avoir transféré des gens qui, bien souvent, pouvaient être atteints de la COVID-19 sans évaluer le risque qu'il y avait sur la santé des… est-ce que c'est une forme de négligence à votre avis?

Mme Rinfret (Marie) : Honnêtement, je ne crois pas. Je ne crois pas, et je m'explique : Oui, on savait qu'il y avait un manque de personnel, enfin, on l'a beaucoup dit. Maintenant, encore une fois, on a travaillé en silo, c'est-à-dire que la vision hospitalo-centriste, la crainte qui nous venait de l'Italie était vraiment de mettre l'urgence, et on est en situation d'urgence, ici, là. C'est pour ça lorsque, M. Chouinard, vous me posiez la question : Est-ce que vous avez tenu compte de ce contexte-là? Tout le temps, tout au long de la rédaction du rapport. Et conséquemment on a fait pour le mieux à partir des informations qui ont été recueillies auprès des directions responsables.

Alors, quand on regarde à l'annexe II du rapport, le comité de stratégie qui gérait la pandémie, on se rend bien compte que la direction générale responsable des personnes âgées et des proches aidants n'y participait pas au tout début. Donc, on n'avait pas la connaissance, si vous voulez, de ces milieux. Et au surplus, et c'est documenté dans le rapport, cette direction n'avait pas l'expertise clinique. Elle dépendait donc soit de la Santé publique ou d'autres directions au sein du ministère. D'où nos recommandations de travailler, de maintenir les liens de communication.

Depuis la première vague, le ministère a créé, notamment, une direction responsable de la prévention et du contrôle des infections, a favorisé également les échanges entre la direction responsable des CHSLD et la direction de la Santé publique ainsi qu'avec les directions de la prévention et du contrôle des infections. Donc, à cet égard-là, il y a des améliorations qui sont en cours.

Ce que je recommande, dans le cadre du rapport, c'est de nous assurer que ce mode de fonctionnement là est pérenne, durable. Et c'est pourquoi, au-delà des actions qui ont été annoncées par le ministre et qui ont été portées à notre attention par le ministère, on tient à ce que le ministère nous transmette son plan d'action pour la mise en oeuvre de nos recommandations et qu'il y ait un suivi de ces recommandations, qui est demandé. Et je crois que la date, dans notre rapport, est le 1er mars 2022, le premier suivi.

Le Modérateur : Merci. Vincent Larin, Journal de Québec.

M. Larin (Vincent) : Bonjour. J'aurais aimé savoir si, pendant votre enquête, on vous a fait part du fait que la Santé publique ou les autorités avaient des préoccupations, dès début janvier, quant à la vulnérabilité des CHSLD. Voilà.

Mme Rinfret (Marie) : Oui. Écoutez — puis là je cherche l'endroit dans mon rapport, là — c'est au paragraphe 34 du rapport, où, on dit : «Il y avait une inquiétude pour les personnes âgées en CHSLD, mais les informations obtenues, que nous avons obtenues dans le cadre de l'enquête, démontrent qu'aucune action concrète et spécifique de préparation des CHSLD sur le terrain n'a été faite avant la mi-mars 2020.

Donc, oui, il y avait une inquiétude, mais cette inquiétude ne s'est pas traduite, dans les faits, pour savoir quelle est la situation dans les CHSLD, quel est le risque associé aux transferts de personnes, de niveau de soins alternatifs dans les hôpitaux vers ces milieux de vie, là, qui est venu créer une surcapacité dans un milieu déjà à la limite du manque de personnel. Son personnel… l'évaluation n'a pas été faite non plus sur l'absence du personnel qui serait atteint de la COVID-19. Donc, ça a été une somme inouïe d'absences de prise en compte. Et c'est pour ça qu'on en conclut que les CHSLD n'ont pas été pris en compte, dans aucun des scénarios de préparation de la pandémie.

M. Larin (Vincent) : On a quand même une ministre responsable des Aînés, au Québec, bon, qui est présentement en arrêt de travail, qui était quand même là au début de la pandémie. Est-ce que Mme Blais n'aurait pas dû jouer un rôle de leadership dans la préparation des CHSLD?

Mme Rinfret (Marie) : Bien, écoutez, je reviens à la façon dont la stratégie a été réfléchie. Alors, on s'est concentré sur les centres hospitaliers, on a mis en place une cellule de crise stratégique, opérationnelle où différents acteurs y participaient. Il y avait, en parallèle de cela, les rencontres habituelles avec le comité de gestion du réseau, le comité de direction, également. Et, à ce titre-là, lorsqu'on a demandé à la direction responsable des CHSLD d'évaluer le risque, puisque cette direction-là ne disposait pas — c'est une de nos recommandations, d'ailleurs — ne disposait pas des ressources suffisantes pour poser une évaluation clinique du risque de délestage des personnes vers les CHSLD, on a pris pour acquis que ces établissements, que les CHSLD étaient en mesure de répondre à ces transferts, à cette demande, et d'offrir les soins et les services nécessaires.

Le Modérateur : Marie-Michèle Sioui, est-ce que tu as une question?

    Mme Sioui (Marie-Michèle) : Oui. Je voudrais revenir sur votre déclaration, Mme Vallières. Vous dites qu'on a demandé au réseau, là, je ne sais pas si c'est les P.D.G. ou les CISSS, mais de mettre à jour le plan H1N1. Est-ce que vous savez c'est à quel moment? Puis dépendamment du moment, en fait, je me demande si ça, ça ne constitue pas une action concrète. Vous écrivez dans votre rapport qu'il n'y a pas eu d'action concrète avant mars, mais est-ce qu'on a demandé de mettre à jour ce plan-là avant le mois de mars? Puis, si c'est le cas, pourquoi ce n'est pas considéré comme une action concrète? Je ne sais pas si vous me suivez.

Mme Vallières (Hélène) : Oui. Bien, écoutez, c'est parce que c'était une demande générale dans le sens que le plan H1N1, c'était vraiment un plan très large, là, qui couvre l'ensemble des soins et services. Nous, ce qu'on a regardé, c'est vraiment des mesures qui visaient à préparer les CHSLD à faire face à la pandémie. Donc, évidemment, il y a une marge entre demander de mettre à jour un plan d'action général puis donner des outils puis des mesures concrètes de support et de soutien aux CHSLD spécifiquement. Donc, tu sais, c'est à deux niveaux différents.

Donc, pour nous, ce n'est pas une mesure qui aidait les CHSLD à se préparer, là, concrètement à faire face à la pandémie. Ce n'était pas suffisant, en fait, là, ça fait partie des démarches qui devaient être faites, là, mais ce n'était pas suffisant.

    Mme Sioui (Marie-Michèle) : J'ai une deuxième question, mais si vous pouviez avant juste me dire à quel moment ça a été demandé de mettre à jour ce plan-là.

Mme Vallières (Hélène) : C'était en janvier, là, si je ne me trompe pas, fin janvier.

    Mme Sioui (Marie-Michèle) : Fin janvier. O.K. Ma deuxième question, il y a une disparité dans les chiffres au sujet de ces transferts-là des hôpitaux vers les CHSLD. La semaine dernière, Mme McCann parlait de… elle avait dit en bas de 1 000, hausse de 20 %. Vous, vous arrivez avec 1 714, si je ne me trompe pas, vous parlez d'une hausse significative de 31 %. Sur quels chiffres on peut se baser? Comment vous expliquez cette différence-là?

Mme Rinfret (Marie) : Écoutez, bien, nous, notre enquête, quand on vous parle, quand on vous parle des chiffres, là, c'est clairement, là, les chiffres que nous avons obtenus. Et, à cet égard-là, on a constaté que… Je vais vous lire, là, pour éviter tout malentendu, là, on dit, et là-dessus on s'est basé sur les données du ministère, qu'entre le 1er mars et le 31 mars 2020, on a constaté une augmentation de 31 % des admissions en CHSLD, comparativement aux autres périodes mensuelles de l'année 2019‑2020. Donc, on a comparé cette donnée-là avec ce qui était l'an dernier, alors que la comparaison de la ministre, pour arriver à un 20 %, elle s'appuie sur une autre comparaison.

Le Modérateur : Jocelyne Richer, LaPresse canadienne.

Mme Richer (Jocelyne) : Oui. Bonjour, mesdames. J'aimerais revenir sur le fait que... votre constat comme quoi, au tout début de la pandémie, au moment de faire les plans, les préparatifs, les CHSLD ont été complètement ignorés, ça a été l'angle mort, alors que le gouvernement savait que c'étaient des lieux d'hébergement vulnérables qui accueillent une clientèle très vulnérable. Comme gestionnaire, qu'est-ce que ça vous dit? Est-ce qu'on parle ici d'indifférence, d'incompétence? Qu'est-ce que ça vous dit?

Mme Rinfret (Marie) : Écoutez, ce que ça me dit, c'est qu'on a travaillé en vase clos, on a voulu… Et je reviens à ce que c'était en mars 2020. On était en situation d'extrême urgence, tout changeait presque d'heure en heure, ce qui fait qu'on est allé au plus rapide...

Mme Richer (Jocelyne) : ...uniquement sur les hôpitaux, alors que tout le monde sait que les CHSLD étaient là puis accueillaient des milliers de personnes vulnérables.

Mme Rinfret (Marie) : Il y avait clairement, au sein du ministère, parce que c'est là où les orientations étaient prises, hein... et il y avait clairement, au sein du ministère, un manque de connaissance du milieu de vie et de soins qu'est un CHSLD. La direction générale responsable des CHSLD a une expertise fine sur les milieux de vie, mais, en ce qui concerne les soins qui doivent y être apportés, en ce qui concerne les ressources nécessaires pour les offrir, à cet égard-là, ce n'est pas cette direction-là qui possède l'expertise. Alors, on est allé avec les connaissances que l'on avait à ce moment-là. On a pris pour acquis que les CHSLD avaient une expertise en matière de prévention et de contrôle des infections, puisqu'il y a de la grippe ou encore des gastroentérites, sans plus se poser de questions.

Le Modérateur : On va…

Mme Richer (Jocelyne) : Je peux avoir ma deuxième?

Le Modérateur : Ah oui! Bien, vas-y. Excuse-moi, j'ai mal…

Mme Richer (Jocelyne) : J'ai l'impression que vous êtes allés aussi loin que vous pouviez avec les moyens, les ressources que vous avez. Maintenant, sachant ce que vous savez, est-ce que vous seriez d'accord pour recommander la création d'une véritable commission d'enquête publique indépendante pour faire toute la lumière sur cet épisode-là?

Mme Rinfret (Marie) : Cette décision, elle appartient au gouvernement. Ce n'est pas à moi d'en décider. Cependant, au moment où l'on se parle, pour moi, il est urgent de se mettre à l'action, de se mettre au travail pour offrir aux personnes hébergées un milieu de vie de soins de qualité, et humains, et sécuritaires.

En ce sens-là, je souhaite que les recommandations que nous formulons cet après-midi soient mises en place le plus rapidement possible, indépendamment de toute autre enquête qui pourrait avoir lieu sur le sujet. Je tiens à ce qu'on investisse les ressources en temps, en énergie, en argent dans la mise en place de mesures structurantes. Des mesures structurantes, hein, ça fait très bureaucratique, là, mais parlons plutôt d'offrir à nos personnes âgées des milieux de vie et de soins qui répondent à leurs besoins de manière continue. On parle souvent de difficulté d'accessibilité aux soins à domicile. Qu'on parte de là et qu'on se rende jusqu'aux soins de fin de vie, puis qu'on offre des soins humains, de qualité et sécuritaires tout au long de cette chaîne-là.

Et pour ça, selon moi, les recommandations que nous formulons vont nous conduire à cela à partir d'une réflexion. Et donc, pour moi, ce qui est le plus important, vraiment, dans notre devoir de mémoire, c'est celui d'agir.

Le Modérateur : On va maintenant passer à la période réservée aux journalistes anglophones. Et je vais céder la place à l'imminente collègue Raquel Fletcher.

La Modératrice : Merci. We'll start with Cathy Senay, CBC.

Mme Senay (Cathy) : When did you realize in doing the final report that hospital transfers to CHSLDs were absolutely the wrong start and the perfect recipe for this perfect storm?

Mme Vallières (Hélène) : Well, we investigated all through the past year, so we obtained a lot of information, but of course we wanted to have, to gather all the information before reporting. But it's clear in our finding that the risk assessment associated with these transfers from hospital to CHSLDs was not done in March when the orientations were given to organize these transfers. So, in the chain of events, the effect of these transfers delayed in time, it took a couple of weeks to make the effect and to come back to the Health department. And we can say that it's probably around the 10th of April that the Health department realized the situation had gone way too dramatic and they needed to stop the transfers at that point.

Mme Senay (Cathy) : And when you realized that it's only on March 18, if I remember well, or March 12 that finally a general, only general guidelines, March 12, that only general guidelines were sent to CHSLDs, only that. That was nothing compared to what they had to do to make sure that CHSLDs were ready. So, they were wrong on that side.

Mme Vallières (Hélène) : Well, they didn't plan, I guess they took for granted that CHSLDs would be ready to face eclosion of the sickness. I think they didn't anticipate the lack of training about infection and prevention... infection control and prevention measures that needed to be in place. They didn't evaluate the impact of staff being absent from work because of the virus, and the impact of overflowing already fully… the CHSLDs were at full capacity and, in many cases, in over capacity, so the impact of the transfer was not anticipated as well.

So, what we're saying is that the Health department did not evaluate the risk associated with all these measures that were taken to prepare hospitals. So, the focus was on hospitals and was on freeing beds in hospitals in order to prepare for the virus. Which was not a bad thing, right, it was needed to get ready, but they didn't also consider the impact on CHSLDs of all these measures.

Mme Senay (Cathy) : I just have one last question to ask you, that is important to me. In my entourage, I have family members that are scared to go in CHSLDs since what happened in the first wave. How will you ensure that the trust will come back with your report?

Mme Vallières (Hélène) : It's important to say that since the first wave of the pandemic, many actions were taken by the Health department, by the establishments, the CISSS and CIUSSS. So, a lot of actions were put in place in order to make sure we have all these measures in place, so infection, prevention and control measures are reinforced and there are now local management. So, there are many measures that were put in place. It's a good start. And we're here to make sure that these measures will last in time and will strengthen these environments, this housing environment for elderlies, so that they have a good quality of care. And we will follow up on all the recommendations that we make until they are fully implemented.

La Modératrice : Phil Authier, the Montreal Gazette.

M. Authier (Philip) : How do you do? I just want to ask you, there's a clause in your report in which people challenged senior health officials about… because they could see what was happening already in the CHSLDs, and nobody… it says that nobody listened to them. Is our health system truly that dysfunctional?

Mme Vallières (Hélène) : Well, we can say, for many years, CHSLDs were on the back burner of the health system, understaffed, and the problems were there for many years, right? So, in preparing for the pandemic, the same issue reappeared, where the CHSLDs were not seen as places where care are given, active care, at some point, and during the pandemic, active care was asked from the employees of these CHSLDs, and they were not prepared to do so. So, it's not surprising to see that the Health Department did not think of preparing adequately the CHSLD because for many years they were not at the center of the health system.

So, what we are here to say is that these events, these dramatic events need to be an incentive for change. They need to encourage us to make radical changes and to rethink the model of CHSLDs to ensure the proper quality of care, to define what we want to see as a standard of cares, all across CHSLDs, whether they are public or private, and to ensure that the standards of cares are met and that we recognize the complexity as well that these living environment represent in terms of living... a place where elderly people live, but they also receive care, sometime with an intense level.

Une voix :Thank you.

Mme Fletcher (Raquel) : I also have some quick questions. Raquel Fletcher, Global news. I'll ask you them, but I'll just have you answer into the…

Mme Vallières (Hélène) : Oh! Yes, sure. It's alright.

Mme Fletcher (Raquel) : Yes, you can look at Cathy. I just want to go back to the guide that you said was given on March 12th, and I'm just wondering if you could clarify, as you did in French, that these directives that were given to the CIUSSSs et the CISSSs at that time were not the same guides that we saw in British Columbia. For instance, what was the difference and what was lacking in the Québec guide?

Mme Vallières (Hélène) : Well, the guide transferred… given to the CISSSs and CIUSSSs, in March 12th, they were general guides asking CHSLDs to adapt their services. So, they specified which services needed to be maintained and which services needed to… put aside for the time of the pandemic. They were general orientations. For example, it's that they needed to gather protection equipment, well...

But the guide did not specify specifically what the CHSLD needed to put in place to really prepare for this virus in particular, compared to the guide that was provided in British Columbia, where it's really an infection prevention control and a guideline very specific to the coronavirus, really detailing what are the questions you need to ask, what are the symptoms you need to watch for, what are the guidelines to put, personal equipment, in order to follow the good practices. So, it's really a step by step guide helping these CHSLD to really know exactly what to do and what to put in place. And this is what was needed at that point to have really precise orientation on what measures they needed to put in place.

Mme Fletcher (Raquel) : Do you believe that you had access to everything that you needed to, that you were able to conduct a thorough investigation? Is there anything that you weren't able to do in this investigation that a public independent inquiry would be able to?

Mme Vallières (Hélène) : We received everything we asked for, every document. We had a good collaboration from all the actors. And I would add that the witnesses that we interviewed were very frank and open with us. So, we really feel that we identified the causes of this crisis specific to the CHSLD. For sure, we can evaluate the measures that were put in place since then, and our propositions, our recommendations are really what we feel is important to put in place right now in order to change things in a very concrete way for this living environment.

Une voix : Merci.

Mme Vallières (Hélène) : Merci.

La Modératrice : Merci beaucoup. Ceci conclut la conférence de presse.

(Fin à 15 h 59)

Participants

  • Rinfret, Marie

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